2015 年患者病情评估督导检查总结分析
一、为促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，加强住院患者管理，切实保护患者合法权益，
减少医疗纠纷的发生，医务科于2015 年10 月10-18 日通过查看归档病历对患者病情评估及诊
疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。

1. 随机检查2015 年100 份归档病例，其中神经内科11 份；儿科 2 份；重症医学科 1 份；眼科7 份；心内科17 份；内分泌科8 份；骨科 3 份；中医科 4 份；耳鼻喉科 2 份；普通外科13 份；老年病科 1 份；妇产科11 份；泌尿外科 2 份；脑外科 1 份；呼吸内科 6 份；消化内科5 份；急诊科 1 份；心胸外科 1 份；肿瘤外科 3 份；肾病内科 1 份。

2. 突出问题是科内对病情评估制度系统培训力度不够，这些科室是：普通外科、心血管内科、妇产科
3. 具体存在问题：
存在问题例数
一般资料填写不全 4 例
基本病情状况填写不全27 例
风险因素评估不足13 例
评估缺乏关键检验指标、影像结果26 例
评估缺少上级医师签名 4 例
(1) 一般资料填写不全的有：神经内科 1 份；心血管内科 2 份；妇一科： 1 份；
(2) 基本病情状况填写不全的有：呼吸科 1 份；神经内科 3 份；中医科 1 份；普通外科 4 份；内分泌科 2 份；泌尿外科 1 份；心血管内科 5 份；妇产科 4 份；眼科 2 份；骨科 1 份；肿瘤外科 1 份；急诊科 1 份；消化内科 1 份；
(3) 风险因素评估不足的有：肿瘤外科 1 份；心血管内科 3 份；普通外科 2 份；妇产科 2 份；神经内科 2 份；眼科 1 份；骨科 1 份；内分泌科 1 份；
(4) 评估缺乏关键检验指标、影像结果：神经内科 4 份;心血管内科 5 份；妇产科 5 份；普通外科 4 份；眼科 2 份；内分泌科 2 份；肿瘤外科 1 份；消化内科 1 份；骨科2 份；
(5) 评估缺少上级医师签名：骨科 2 份；耳鼻喉科 1 份；普通外科 1 份；
二、检查结果分析如下：
各类出现问题病例占所有出现问题病人的比例
评估缺少上级医师签字
5% 一般资料填
写不全
5%
一般资料填写不全
评估缺乏关
键检验指
标、影像结
果
35%
风险因素
评估不足
18% 基本病情状
况填写不全
37%
基本病情状况填写不
全
风险因素评估不足
评估缺乏关键检验指
标、影像结果
评估缺少上级医师签
字
三、根据抽查结果显示基本病情状况填写不全，占37%；其次评估缺乏关键检验指标、影
像结果占第二位，占35%；再次为风险因素评估不足，占18%；一般资料填写不全占5%；偶有评估表缺乏上级医师签字，占5%;患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：儿科、
重症医学科、中医科、呼吸科、肾病内科
四、原因分析如下：
1. 科主任对科室医务人员病情评估制度所安排的系统培训力度不够，未引起科室医务人员重视，未将医院要求的培训内容如实执行。

2. 科室医务人员对患者入院基本病情评估不到位，书写简单、含糊不细致，对评估单中要求
填写的重要辅助检查检验结果不予书写或仅以书写不全。

3. 仍有些科室医生对发生病情变化或术后病情变化的患者未做病情变化评估表或所做评估
不够及时，缺乏重视。

4. 少数科室对病例归档前审核不严，出现住院病人风险评估表等医疗文件上级医师漏签的情
况发生。

四、整改措施：
1. 由医务科不定期组织人员随机去各科室抽查运行病历，检查评估表执行情况，对执行良好
的科室予以表扬加分，对执行不到位的科室予以相应扣分罚款，对多次扣分的科室予以全院
通报批评。

2. 强调各科室每月均要定期进行相关培训，学习相关规章制度，让科室医务人员真正认识到
.. 及时、认真做好病情评估表的重要性，病情变化时随时评估，书写应详细，重要的辅助检查
结果等均应记录在内。

3. 各科室自身应加强对病例归档前的审核，同时病案室应加强对归档病例医疗文件中签名情
况的检查，对出现漏签的情况，予以批评指正。

医务科
2015 年10 月20 日。