３０・综述・冷沉淀的临床应用进展张冬青，汪德清（中国人民解放军总医院，北京１００８５３）中图分类号：Ｒ９６９文献标识码：Ｃ文章编号：１００８—１０７０（２０１０）０１－００３０－０３ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８—１０７０．２０１０．０１．０１１冷沉淀是用新鲜冰冻血浆（ＦＦＰ）在１～６℃无菌条件下分离出沉淀在血浆中的冷不溶解物质，并在１小时内冻结而制成的成分血，对血友病Ａ出血疗效显著。
近年来，冷沉淀及其制剂不仅用于治疗血友病，也越来越多地用于各种手术、创伤引起的凝血机制障碍等出血性疾病。
１冷沉淀的临床应用１．１在先天性凝血因子Ⅷ和ｖＷＦ缺乏或减少中的应用血友病Ａ是常见的遗传性凝血障碍疾病之一，促凝成分ＦＶＥ缺乏，为内源性途径凝血障碍，故出血时间、血小板计数及形态、ＰＴ、Ｔｒ、血管性血友病因子相关抗原均正常，ＡｔＹｌＴ延长，凝血活酶生成不良，患者需终身输注ＦＶｌ治疗出血，冷沉淀所含１７ＶＩ活性较ＦＦＰ高５～１０倍，所以也是国内常用的治疗血友病Ａ出血的重要ＦⅧ制剂。
在血友病Ａ患者手术治疗和预防出血中，冷沉淀也取得较好的治疗效果，血友病Ａ患者手术时必须将其第Ⅷ因子凝血活性（ＦＶｌ：Ｃ）提示至止血水平，以防手术诱发严重出血。
补充ＦⅧ的原则是大手术前将患者ＦＶｌ：Ｃ提升至５０％～１００％，小手术前提升至３０％一５０％，术后继续补充适量ＦⅧ，使ＦⅧ：Ｃ维持在止血水平，直至伤口愈合，补充ＦⅧ期间要检测ＦⅧ：Ｃ，以及时调节补充ＦＷ的剂量和时间，ＦⅧ的半衰期为８～１２小时，为保证止血效果，应８一１２小时输注１次，剂量为首剂的一半。
血友病性关节炎是由于关节内多次出血所致，机制尚不明确。
治疗血友病性关节炎需由血液科与矫形外科合作，需补充缺乏的因子，目的是提高血中凝血因子浓度，达到止血，临床上常用冷沉淀制剂以补充ＦⅧ。
血管性血友病（ＶＷＤ）是一种常染色体显性遗传的出血性疾病，病因是不能合成正常数量的ＶｗＦ的分子或合成异常，临床特点为自幼即有出血倾向，出血时间延长、血小板黏附性减低，出血类型为皮肤黏膜，有鼻出血、牙龈出血、皮肤淤斑、月经过多，严重者可有胃肠道出血、血尿、外科手术后出血不止及产后大出血，关节及肌肉出血甚少见。
输注冷沉淀剂来替补ＶｗＦ，可有效控制或预防其出血。
对有血管性血友病的孕妇在分娩前１天和分娩后３天应用冷沉淀制剂，有助于产妇的治疗…。
１．２在获得性凝血因子缺乏中的应用弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）是致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子和血小板大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。
补充缺乏的凝血因子和血小板是治疗ＤＩＣ出血的重要措施。
冷沉淀所含的成分均为ＤＩＣ出血时所需要补充的，ＦＸⅢ在ＤＩＣ晚期（纤溶亢进期）可以使可溶性纤维蛋白变成稳定性纤维蛋白多聚体，从而可以稳定纤维蛋白凝块，并增加纤维蛋白凝块对纤溶酶的抵抗性，且有利于伤口的愈合。
有研究表明观察２０例多发伤并发ＤＩＣ早期输注冷沉淀的临床效果，对冷沉淀输前、输后１２～２４小时和输入３～５天凝血象及Ｄ一二聚体水平测定，发现输注冷沉淀后１２～２４小时及输入３～５天与输注前相比，患者的凝血酶原时间（ＰＴ）明显缩短，纤维蛋白原（Ｆｉｂ）含量增加，Ｄ一二聚体水平明显下降，因此对多发伤并发ＤＩＣ患者早期输注冷沉淀可有效阻止ＤＩＣ的继续发展，重建凝血机制，恢复机体功能¨ｏｏ先天性纤维蛋白原缺乏症是伴有罕见的临床症状万方数据ｆ崽３ＪＪ《中国医刊》２０１０年第４５卷第１期的罕见疾病，这种疾病是常染色体隐性遗传的，临床症状从极微出血到大量出血不等，先天性纤维蛋白原缺乏症极易发生脾脏破裂，用冷沉淀治疗先天性纤维蛋白原缺乏患者，可明显改善其预后。
新生儿时期由于凝血因子无法通过胎盘，故体内与维生素Ｋ相关的凝血因子均较低，但纤维蛋白原、Ｖ、Ⅷ、凝血因子及血小板数目则在成人正常范围，称为新生儿获得性纤维蛋白原缺乏症，用纤维蛋白原制剂冷沉淀替代治疗，病情受到控制，病例好转＂Ｊ。
尿毒症出血症状是由于肾衰竭引起的，在临床上有显著的后遗症。
因为这种临床症状是由于多种因素引起的，因此预防和治疗有多种选择，包括透析、输注红细胞生成素、冷沉淀、去氨基精加压素和妊马雌酮，因冷沉淀是一种富含因子Ⅷ、纤维蛋白原、纤维连接蛋白的血浆衍化物，能迅速纠正尿毒症性出血【４Ｊ。
１．３在外科手术中的应用冷沉淀可使Ⅷ因子浓缩１０倍以上，它富含纤维结合蛋白，是机体的一种重要调理蛋白，可缓解临床症状，改善出血情况，达到止血目的。
早期输入冷沉淀对多发伤和手术创伤患者有明显的止血和促进创伤组织修复作用Ｈ１；用冷沉淀胸腔注入可治疗气胸【５１；冷沉淀可用于器官移植术减少内脏出血；用于抢救弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）阻止ＤＩＣ的继续发展，重建凝血机制［６１；用于胃癌等恶性肿瘤手术中，具有止血效果好、术后炎性渗出物少和伤口修复时间短等优点；用于腹腔镜手术可以减少肠粘连＂３；如与血小板等联合应用对于创伤性失血等大出血患者具有较好的止血效果旧１；冷沉淀用于肛肠疾病外科手术后、胃溃疡等疾病中，有利于创面愈合治疗‘９１。
拔牙是口腔门诊工作中常见的治疗措施，拔牙的手术操作难度并不大，但拔牙术后出血不止的情况较为常见，因此，如何对拔牙术后的出血进行有效的止血，是口腔临床较为关心的问题，目前常用的止血方法有局部压迫、吸收性明胶海绵填塞和局部缝合等。
临床研究表明，采用冷沉淀局部填塞压迫的方法，用于拔牙术后止血，对止血和促进拔牙创面愈合具有良好效果，术后出血率优于１２１腔临床常规止血方法¨０｜。
・综述・３１１．４在不易愈合创面中的应用肿瘤患者放疗后口腔溃疡发生率为１００％，采用保护创面以及局部药膜敷贴对溃疡愈合作用较弱。
有研究显示使用冷沉淀制剂，可显著降低患者进食疼痛感，对放疗后口腔溃疡创面愈合有明显作用【１¨。
肛瘘是肛管周围组织感染性疾病，其术后创面系开放性伤口，手术损伤大，创面愈合时间长。
在高位肛瘘挂线后外用冷沉淀，可明显加速创面肉芽生长，明显缩短了创面愈合时间¨２ｆ。
用冷沉淀和庆大霉素的混合液均匀地喷洒于褥疮患者创面上，能很快控制炎症和渗出，具有治愈时间短，恢复迅速等特点¨３｜。
１．５冷沉淀Ｆｎ的临床应用Ｆｎ是一种具有广泛生物学功能的高分子量糖蛋白，是所有器官基质的非胶原成分之一。
Ｎｉｓｈｉｄａ等首先以人血浆冷沉淀为原料，用亲和色谱法获得纯化的Ｆｎ液，制成滴眼剂用于治疗角膜疾患疗效显著。
如由冷沉淀与氯霉素或庆大霉素配成的滴眼剂对角膜损伤、角膜炎、结膜修复、晶体穿孔具有一定的修补和封闭作用，对视网膜脱离时可起固定作用¨４｜。
用３％过氧化氢清洗化脓性中耳炎，然后滴入冷沉淀进行治疗，发现冷沉淀对化脓性中耳炎单纯型及骨疡型疗效较好。
冷沉淀治疗新生儿颅内出血，使ＰＴ、ＡＦＩＴ、ｒ１３＂明显缩短，病死率较对照组下降¨５１，因为冷沉淀所含的Ｆｎ则起到生物胶作用，促使上皮细胞与基底膜黏附固着，使破伤血管及创伤组织愈合，达到止血及破损黏膜再生的作用。
宫颈糜烂为妇科常见病，在已婚妇女中发病率可达５０％以上，而且与宫颈癌密切相关，目前，治疗宫颈糜烂主要以物理治疗为主，但是均有并发症和不良反应，用Ｆｎ软膏进行治疗，明显优于妇炎栓组¨６。
１．６冷沉淀制品一纤维蛋白胶的应用近年来，一种用冷沉淀、人凝血酶、牛抑肽酶、氯化钙和血小板等混合在一起制成的纤维蛋白胶（又称纤维蛋白黏合剂）广泛应用于外科手术中，是一种良好的生物止血剂，纤维蛋白胶有５个主要的药理作用：①止血作用；②黏合加固作用，并促进缝合伤口的愈合；③封闭体内空腔及促进神经修复；④黏附作用，提高皮肤移植成功率；万方数据３２．・综述・⑤减少渗出液，抗内膜粘连作用。
纤维蛋白胶可用于外科手术及内镜治疗中的伤口防水、止血和促进愈合，能快速有效控制外科手术过程中血液的流失，尤其在控制缓慢出血、体液渗出、针线处渗血、淋巴液渗出及实质性脏器的出血等方面具有显著疗效。
在手术过程中将纤维蛋白胶均匀地喷在创面上，能很快在创面表面形成一层屏障，避免坏死组织细胞内的溶菌酶漏出，迅速结痂止血，防止周围组织进一步受损。
纤维蛋白胶与激光混合使用可增强止血、密封和复原效果，与神经营养生长因子混合用于神经修复【１７Ｊ。
２冷沉淀的使用方法输用前宜在３７℃水温１０分钟内融化，融化后的冷沉淀必须尽快输注或局部应用，否则可致不稳定的Ⅷ活性降低甚至丧失活性。
如果在融化后有纤维蛋白析出或因故不能输注，则当废弃，禁止重新冻融或使用。
由于冷沉淀黏度较大，在输注时可于冷沉淀袋的出口部位加入少量生理盐水（１０～１５ｍ１）加以稀释以免凝集堵塞针头，输注剂量应根据病种及临床需要而定。
根据患者疾病的不同，可以采用不同的治疗方法：静脉点滴适用于各种原因引起的凝血因子缺乏的患者，如血友病、大出血等。
局部注入适用于留置引流管引流的患者，如气胸等。
局部喷洒或点滴适用于外伤、皮肤黏膜疾病患者，如烧伤、角膜炎等。
口服适用于消化道黏膜疾病的患者，如胃溃疡、出血性糜烂性胃炎等。
冷沉淀输注剂量取决于每个患者具体情况和适应证，以达到３０％血浆凝血因子的最低浓度（通常１０～１５ｍｌ／ｋｇ）即可，维持剂量５～１０ｍｌ／ｋｇ，大失血时，用量可加大，使用剂量取决于临床实际情况和监控结果。
３冷沉淀输注后的不良反应冷沉淀治疗的主要风险是传播病毒疾病和变态反应。
近年来，我国的输血安全性较前大大提高，但由于受当前技术水平的限制，难以排除病毒感染的“窗口期”，由某些不可预测或不能防止的输血传染病和不良反应，如过敏性休克，临床上输用的多为多人份冷沉淀混合品或提纯物，这就加大了传染性疾病感染的可能，国外多采用病毒灭活的方法以减少感染。
少数患者输注冷沉淀时可发生变态反应，但一般症状轻微；如遇ＩｒＡ缺乏的患者可能产生抗体而再次应用时则发生不良反应，此时应改用凝血酶或其他止血代用品。
大量的临床研究表明，给危重病人输以冷沉淀其存活率及心、肺、肝、肾等脏器功能均有明显改善，但是冷沉淀的使用应在除去引起ＤＩＣ病因的原则下进行，否则血栓形成的物质继续释放人血循环，输入富含Ⅷ因子和纤维蛋白原的冷沉淀就有进一步激发血栓形成的危险；另一方面，合理应用冷沉淀能够充分发挥成分输血的优点。
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