D2 以上范围清扫

预防性 No.16 组淋巴结清扫的意义已由RCT （JCOG9501）结果予以否认 D2 淋巴结清扫范围中不包括 No.14v 组淋巴结。 但是对于 No.6 组淋巴结可疑转移的远端胃癌 患者尚不能否认本组淋巴结的清扫效果，因此 清扫了 No.14v 的情况可记录为D2+No.14v 以 备将来分析 No.13 组转移被定义为 M1，但在十二指肠浸 润的胃癌患者建议行D2+No.13
4sb
4sb 4d 4d
6
4d
远端胃
14v已不常规清扫
近端胃切除术
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,2,3,4sa,4sb, 7 D2：D1+No.8a,9,10,11 另 外 对 于 食 道 浸 润 癌 ，D1需追加No.20 组淋巴结，D2需追加No.19, 20, No.110, 111 组淋巴结。

Double Tract 法
内镜切除术

EMR（Endoscopic Mucosal Resection）
使胃黏膜上的病变隆起后用钢线圈套并通过高频电 流烧灼切除的方法。

ESD（Endoscopic Submucosal Resection）
使用高频刀切开病变周围粘膜并剥离粘膜下层的切 除方法。
腹腔镜辅助手术

安全性及远期预后等相关情况尚无明确的相关 临床证据。 对于早期胃癌仍是研究性的治疗手段

其它
保留幽门胃切除术PPG中应尽力保留肝支以保留 幽门功能 T3(SS)以上分期的肿瘤的标准根治术常规需要切 除大网膜 对于 T2 以下的胃癌患者最好不进行网膜囊切除 术 （剥离胰腺被膜） 对于食管浸润 3cm 以内的病例，经膈肌手术已成 为标准术式（JCOG9502）。如存在上述范围以 上的食管浸润，如可能达到根治性切除则应考虑 开胸手术。
非根治性手术

减瘤手术（Reduction Surgery）
治疗目的为降低体内肿瘤负荷，延缓症状出现或死亡，但尚 无明确临床证据

姑息手术（Palliative Surgery）
指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤 急症而进行的手术
胃的切除范围
1) 全胃切除术 2) 远端胃切除术
STAGE I 期随访日程安排
STAGE II-IIIB 期随访日程安排
谢谢


全胃切除术


对于贲门到肿瘤上缘距离不足5cm的T2以上的肿 瘤及不足3cm的T1期肿瘤 因胰腺浸润而行胰脾联合切除的胃体部肿瘤 适用于除此以外的其他 T2 以上胃癌

远端胃切除术


保留幽门胃切除术

下缘距幽门环 4cm 以上的胃中部的 T1 肿瘤

近端胃切除术

胃上部的 T1 肿瘤，保存 1/2 以上的胃

欧美的相关临床试验
在欧美，进行的多项临床试验中采用了DCF， ECF方案。 由于存在药物耐受量，人种差异，个体差异以 及医疗环境不同等因素，在日本采用欧美国家 化疗方案应当慎重。

S-1 辅助化疗
待患者恢复良好后，在术后 6 周内开始 S-1 治 疗 标准方案为 80mg/m2/day，给药 4 周，停药 2 周为一周期，术后持续 1年 改良方案为给药 24 周，停药 1 周，两次为一 周期
T1a 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M） T1b 肿瘤侵犯粘膜下层（SM）
T2 肿瘤侵犯固有肌层（MP）
T3 肿瘤穿透浆膜（SE）
T4 肿瘤侵犯邻近结构（SI）
T3
肿瘤侵犯浆膜下层（SS）
T4a 肿瘤穿透浆膜（SE） T4b 肿瘤侵犯邻近结构（SI）
Tx 不明
Tx
不明
区域淋巴结分期变化
13版胃癌规约（1998年） 淋巴结分站分组

2
1
7 9 8a 9 9
4sa 10 11d 4sb 4sb 10
3 11p
近端胃
保留幽门胃切除术

D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,3,4sb,4d,6,7

D2：D1+No.8a,9,11p
1 7 9 8a 9 9 3 11p 4sb 4sb 4d 6 4d 4d 保留幽门

重建方法

全胃切除术
Roux-en-Y 法 空肠间置法

Double Tract 法
间置空肠法 Double Tract法
重建方法 远端胃切除术


Billroth I 式
Billroth II 式 Roux-en-Y 法 空肠间置法
重建方法

近端胃切除术后
食管-残胃吻合法 空肠间置法

治疗流程图（治疗前）
治疗流程图（手术后）
T3 （SS）N0 术后不需辅助化疗？
13版胃癌规约（1998年）
肿瘤侵犯深度相似
14版胃癌规约（2010年）

在《胃癌处理规约》第 14 版中，T、N 及分期进行了大幅度 的修订，无法从 13 版内容进行单纯的替换 如果除去 T3 SSN0 病例（旧规约中 IB期，新规约中 IIA期）新 旧II/III期是否大体相同等问题仍需探討 因此，本指南中将除 T3 （SS）N0以外的 II/III期胃癌作为辅 助化疗的对象。

胃分段切除以及胃局部切除术仍为研究性手术
全胃切除术
D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1~7 D2：D1+No.8a,9,10,11,12a 另外对于食道浸润癌，D1 需追加清扫 No.110 组淋巴结，D2 需追加清No.19,20,No.110,111 组淋巴结。

2
1
淋巴结清扫的适应症

cT1 期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故 而其清扫范围原则上为 D1 清扫术

T2 以上肿瘤则原则上应行 D2 清扫术
可疑的情况均应行 D2 淋巴结清扫
D2 淋巴结清扫

可能根治性切除的 T2 以上肿瘤，及可疑淋巴 结转移的 T1 肿瘤 对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全 清扫 No.10,11d组淋巴结而应行脾联合切除的 争论。目前 JCOG0110 试验正在对其进行探索 （病例入组结束，随访观察中）。 至少，对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进 行的根治性手术最好进行切除脾的完全清扫术。
化疗

适用原则
适用于全身状况良好，主要脏器功能基本正常的不 能切除、复发的患者，或是非根治性切除（R2）的 患者。具体适用范围包括 PS0-2，T4b-SI 或是明显淋 巴结转移患者，H1、P1 以及其它 M1 的初治患者或 复发、非根治性切除的病例。
推荐的化疗方案
对于初治的胃癌患者的标准化疗方案，目前推 荐S-1+CDDP 对于不能口服，中量腹水或梗阻的患者，可考 虑 S-1单药口服，对于不能口服的患者则可选 择 5-Fu 单药治疗。 对于二次治疗的患者，目前则尚无单一的推荐 方案。原则上可联用或单用初次治疗中没有使 用过的药物。
7 12a 5 8a 9 9 9
4sa 10 11d 4sb 4sb 10
3 11p
4d
6 4d 4d
全胃
14v已不常规清扫
远端胃切除术

D0：不满足 D1 要求的清扫 D1：No.1,3,4sb,4d,5,6,7

D2：D1+No.8a,9, 11p,12a
1 7 12a 5 8a 9 9 9 3 11p
日本胃癌治疗指南（2010）解读
南京医科大学第一附属医院 徐泽宽
JGCA分期(13版)
JGCA分期（第14版）

原发肿瘤（T）
T1a 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M） T1b 肿瘤侵犯粘膜下层（SM） T2 肿瘤侵犯固有基层（MP） T3 肿瘤侵犯浆膜下层（SS） T4a 肿瘤穿透浆膜（SE） T4b 肿瘤侵犯邻近结构（SI） Tx 不明

分期变化
13版胃癌规约（1998年）
14版胃癌规约（2010年）
根治性切除

标准手术： 要求切除2/3 以上胃及 D2 淋巴结清扫
非标准手术

缩小手术
切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要求的手术术式， 如 D1、D1+等

扩大手术
①合并切除其他脏器的扩大联合切除术；②D2 以上扩大的淋 巴结清扫术

肝转移（H）
H0 无肝转移 H1 有肝转移 Hx 不清楚

腹膜转移（p）
P0 无腹膜转移 P1 有腹膜转移 Px 不清楚
与美国AJCC分期基本达成共识
T分期变化
13版胃癌规约（1998年） 14版胃癌规约（2010年）
T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M）和/ 或肿瘤侵犯粘膜下层（SM）
T2 肿瘤侵犯固有肌层（MP）和/或肿瘤侵 犯浆膜下层（SS）
14版胃癌规约（2010年）
取消淋巴结分站 N0 无淋巴结转移证据
N0 无淋巴结转移证据
N1 第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移数目1-2个
N2 第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移
N2 区域淋巴结转移数目3-6个
N3 第三站有淋巴结转移
N3a 区域淋巴结转移数目7-15个 N3b 区域淋巴结转移数目16个以上
• 腹腔细胞学（CY）
CY0 腹腔细胞学良性或无法确定 CY1 腹腔细胞学未见癌细胞 CYx 未做
• 其他远处转移
分期
M0 腹膜、肝、腹腔细胞学无远处转移 M1 腹膜、肝、腹腔细胞学有远处转移 MX 不清楚

区域淋巴结（N）