1、特征性表现？ – 心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收 缩期杂音Ⅲ级， – 脉搏短绌 – 咯粉红色泡沫痰 – 发热及球结膜出血点 – 右半身瘫痪
2、与某种疾病相吻合？


舒张期杂音 →二尖瓣狭窄 →风湿性心脏病 脉搏短绌 →心房纤颤 咯粉红色泡沫痰 →急性肺水肿 发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音 →感染性心内膜炎 右半身瘫痪 →脑梗塞
• 病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年， 发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳 累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血 丝痰，休息后好转，未诊治。 1年前上述症状逐 渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现 寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2 小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动 障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急 诊入院。
、寻找与所诊断疾病相关性的证据？ 二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒证实 心房纤颤 心电图证实 急性肺水肿 双肺底湿罗音、X线检查证实 亚急性感染性心内膜炎 血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实 脑梗塞 脑CT、脑血管造影证实
4、用所诊断的疾病解释所有的表现




内容
临床思维的重要性
临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
• 思维 – 人脑对客观现实的间接、概括的反映， 是认识的高级形式。 • 临床思维（Clinic thingking） – 对疾病现象进行调查研究、分析综合、 判断推理等过程中的一系列思维活动， 由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。 – 是将疾病的一般规律应用到判断特定个 体所患疾病的思维过程。
2.过硬的专业理论和技能
• 扎实的医学知识 • 熟练的临床技能 • 正确的临床思维方法 • 丰富的临床经验
临床思维的步骤
信息补充
治疗反应、特殊 检查项目、查阅 资料、演变
分析综合资料
（临床思维）
初步 诊断
修正、确立诊断
临床思维的方法
• 推理－－是医师从获取临床资料到到形成结论的中间思维过程。
• 演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的） 来推导出其诊断结论。 • 归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准 • 类比推理——是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似， 但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法， 称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式
临床思维三要素
临床实践：即床旁接触
病人，通过问诊、体检 和诊疗操作，发现问题、 解决问题的方法。 各种信息获取
科学思维：对实践获得
临床 实践
科学 思维 信息
的资料整理加工、分析 综合的过程。
临床思维三部曲
病史 症状
体征
诊断
验证诊断 --治疗
辅助 检查
医生的一般知识
自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿 1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NTproBNP
临床思维的方法
• 归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性 或普遍性结论。 肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点
• 类比法：根据两个对象某些属性相同，属性也相 同 喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气 管肺曲菌病。
临床思维的方法
• 经验再现
由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书 本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入 座”进行临床诊断。 经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾 病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而 造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证 据诊断疾病。
临床思维的方法
• 在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊 断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思 维方式对疾病作出正确的诊断。
临床思维与医患沟通
成都医学院 临床医学院 周鹏
为什么要学习这门课程？
• 必修公共课程 • 教育部与卫计委联合制定了«医学硕士学位教育与 住院医师规范化培训相结合»改革项目 • 适应中国，培养更多优秀临床医学人才
目标
• 掌握医学思维与临床思维的结构与规律
• 掌握临床医学各主要学科疾病的特征、临床思维 规律及应用方法，并融入心理、社会、人文等要 素 • 掌握医疗服务过程中的医患患沟通理论与技能的 应用
临床思维的方法
• 缜密思维
是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题 的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的 一种思维品质。 为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行， 必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思 考和论证。
临床思维的方法
• 纵向思维 对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认 真解决，直至获得问题的答案 • 咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20 年－－支扩。 －纵向 • 横向思维 则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。 举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问 题，不断探究、观察事物的不同方面。 • 咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺 炎、－－肺栓塞 －横向
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
临床思维的应用
• 正确的临床思维是科学临床决策之前提 • 从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思维活 动,如何使我们的主观思维符合客观实际,是每一位临 床医生必须倾毕生精力去追求、 去探索的最高境界。 • 临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实践中 常自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的思维方法, 到目前为止,没有、也不可能有一套现成的、固定的思 维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾 病。 • 正确的思维需大家在今后的学习、工作中不 断的体验, 不断的提高
实验室检查：Hb56g/L（110~150g/L），WBC 3.2×109/L，Plat 132×109/L，Ret 0.12（0.005~ 0.015）；尿潜血（++），尿镜检（－），肝功能非 结合胆红素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L），结合 胆红素6mmol/L（0~6.8mmol/L）。 尿含铁血黄素试验（+），酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（ －），CD59(血细胞膜表面的补体 调节蛋白)阳性率81%。
X线 52% 54% 64% 75%
核素/超声/CT 0% 0% 30% 77%
内窥镜 误诊率 7% 12 % 12 % 11 %
Medicine,1996,75(1):29
3%
23%
Kirsch, Schafii 1996报道 各年100例病理与临床诊断比较
年份
假阴性诊断 （有病未诊） 24 % 30 % 22 % 34 %
• 查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP： 150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清， 被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜 有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底 闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心 浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音 强弱不等，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部 可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级， 不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有 压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。 右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。
脑梗
思考步骤
最终确定诊断
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
心房纤颤
急性肺水肿 右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎
大脑中动脉脑栓塞、脑梗死
• 病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面黄在某 乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”，给予“保肝”治 疗“黄疸”曾一度消退，以后时常发作“眼黄” 及“尿色加深”，呈浓茶色，常以夜间、劳累或 感冒发热为诱因，每次发作持续5~14天不等， “保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情 仍 可自行缓解。饮食尚好。查体：睑结膜、口唇 苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次/分， 第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔 和，不传导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及， 尿呈浓茶色。
• 20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 发热病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N 90% 手指末端散在黑色坏死灶 诊断：败血症（原因？） 大量脓性白带 三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 诊断：多发性脑脓肿 在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
医生的基础医学知识
基础医学功底是否扎实，是否能结合实际应用
临床决策的特殊性
(1)时间压力大,要求临床医生在尽可能短的时间内做出初步 诊断和处理意见,稳定患者; (2)高风险高赌注,因时间非常有限,决策错误将产生严重后果; (3)信息不充足，尤其应对急诊患者; (4)不确定性,临床医学具有高度不确定性,患者病情常为动态 变化; (5)医学问题的复杂性,同样的问题在不同的患者身上,其临床 决策过程可完全不同; (6)面临急需临床决策的任务较多,甚至同时发生多个任 务; (7)强调临床决策共性和个体化,重视患者个体化、人性化治 疗
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竺可青，中华内科杂志2004，43（2）：128～130
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础， 约60％70％病例靠它得出正确诊断 正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
不要把目光过多集中在高 新仪器上，不要只重视硬 件不重视软件。 做一名临床医生， 诊断的基本功、实事求是 的态度、逻辑思维能力都 是非常重要的。
临床思维与临床经验不同
• 临床经验需要不断积累,循序渐进地培养； • 临床思维方式则必须要在医学生进 入临床时就要 开始正确培养,一旦初始阶段就养成不正确的思维 方式,不仅会导致医疗过程中的惨痛教训,而且再想 改变其难度将会很大。 • 所谓智者有道,就是要有思维、懂辩证、有悟性、 有智慧,才能在万变的机体中找到不变的方向。 • 医学知识的最终目的是实现临床应用,正确的临床 思维就是要抓住事物的本质,掌控事物发展趋势。