病历分析
1.男患,39岁,以“双下肢麻木、无力,伴排尿费力、大便干燥2天”为主诉入院。
病前1周有
上呼吸道感染症状,既往健康。
查体:神清,言语流利,颅神经检查未见异常,双上肢肌力、肌张力正常,双下肢肌力2级,肌张力减低,腱反射(+),双侧T4以下深浅感觉消失,双侧巴彬斯基征阳性,尿潴留。
试述:(1)临床诊断为何种疾病?(2)为明确诊断还应进一步做哪些检查?(3)应与哪些疾病相鉴别(列出疾病名称即可)?(4)简述其治疗原则。
答:(1)诊断:急性横贯性脊髓炎。
(2)还应做的检查:①脑脊液检查:压力正常,外观无色透明,细胞数及蛋白轻度增高,糖及氯化物正常;个别急性期可有椎管理阻塞现象。
②MRI:脊髓肿胀,长T1T2信号。
③长脊髓病变者应做水通道蛋白检查(3)鉴别:①急性硬脊膜外脓肿;②急性感染性多发性神经根神经炎;③脊髓出血;④脊髓压迫;⑤结核脊髓炎;⑥梅毒性脊髓炎。
(4)治疗原则:首先要排除其他原因所致疾病,对非特异性急性横惯性脊髓炎的治疗主要是支持疗法和预防并发症。
2.患者,男性,21岁,一周前有腹泻史。
此次因“四肢乏力3天”就诊。
入院前三天前无明显诱
因下出现双下肢乏力,行走费力,症状逐渐加重,次日不能行走,且双上肢出现乏力,第三天晨起发现进食困难,饮水有呛咳,大小便可自解。
查体:神志清,眼球各方向活动自如,双眼闭目力弱,双侧额纹及鼻唇沟变浅,示齿困难,双侧软腭上抬力弱,悬雍垂居中,咽反射减弱,伸舌居中,双上肢肌力近端3级,远端4级,双下肢肌力近端1级,远端2级,四肢肌张力降低,双侧肱二头肌反射(+),双膝反射及踝反射消失,病理征未引出。
双手手腕以下、双下肢膝关节平面以下痛觉减退。
颈软,克氏征(-)、布氏征(-),小便自解。
试述:(1)患者最可能的诊断是什么?(2)试述诊断依据。
(3)为明确诊断尚需做哪些辅助检查?(4)需与哪些疾病鉴别?(5)该病的治疗首选什么?(6)本病最主要的危险是什么？临床上应如何观察？(7)发病第5天患者出现呼吸困难,测动脉氧分压50mmHg,患者应立即采取何种治疗措施？
答:(1)最可能的诊断:急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(AIDP),即格林巴利综合征。
(2)诊断依据:①患者,男性,21岁,一周前有腹泻史。
②因“四肢乏力3天”就诊。
入院前三天前无明显诱因下出现双下肢乏力,行走费力,症状逐渐加重,次日不能行走,且双上肢出现乏力,第三天晨起发现进食困难,饮水有呛咳,大小便可自解。
③查体:神志清,眼球各方向活动自如,双眼闭目力弱,双侧额纹及鼻唇沟变浅,示齿困难,双侧软腭上抬力弱,悬雍垂居中,咽反射减弱,伸舌居中,双上肢肌力近端3级,远端4级,双下肢肌力近端1级,远端2级,四肢肌张力降低,双侧肱二头肌反射(+),双膝反射及踝反射消失,病理征未引出。
双手手腕以下、双下肢膝关节平面以下痛觉减退。
颈软,克氏征(-)、布氏征(-),小便自解。
(3)尚需做辅检:血常规、脑脊液检查、电生理检查、腓肠神经活检。
(4)鉴别:①急性脊髓灰质炎;②周期性瘫痪;③全身型重症肌无力;④急性脊髓炎;⑤癔症性瘫痪。
(5)治疗首选:血浆置换和免疫球蛋白静脉滴注。
(6)最主要危险:呼吸肌麻痹。
临床上患者易出现焦虑和抑郁,应尽早识别并适当处理。
(7)应尽早使用呼吸机。
通常先用气管插管,如1d以上无好转,则行气管切开,并外接呼吸机。
3.男性患者,30岁,某日突发阵发性抽搐,表现为全身抽搐、意识丧失。
发作后入睡,意识
清醒后对上述情况不能回忆。
请你作出诊断,拟定治疗方案和用药注意事项。
答:(1)诊断:癫痫(全身性强直-阵挛发作)。
(2)拟定治疗方案:1、教育与社会照料。
2、病因和诱发因素的治疗。
3、药物治疗。
4.发作时处理:①单次发作:要注意防止跌伤和碰伤,保持呼吸通畅②癫痫持续状态:对症处理、药物控制。
5、外科治疗:适用于药物不能控制的患者。
(3)用药注意事项:①何时开始用药:原则上应积极药物治疗。
②合理选药:按照发作类型和癫
痫综合征选择合适的抗痫药物。
③合理地决定药物剂量:从小剂量。
缓慢加量达到有效浓度,不能随意或停药。
④合理的多药治疗:其应注意:a.尽量避免合用药理作用相同的药物 b.尽量避免使用相同不良反应的药物c.一般情况下联合用药不宜超过3种。
⑤合理决定减药和停药:一旦开始服药,必须坚持长期规律服药,一直到癫痫完全控制,并仍然服药3~5年后才可能停药。
减药过程需1年左右。
4.女性,25岁,5个月前感冒后出现眼睑下垂,呈24.女性，25岁，5个月前感冒后出现眼睑下
垂，呈晨轻暮重。
该患者最有可能的诊断是什么？试述诊断依据、主要的检查手段及如何治疗。
答：（1）最有可能的诊断是：重症肌无力。
（2）诊断依据：眼睑下垂，呈晨轻暮重，疲劳、活动、发热时加重。
复视，肌体无力呈波动性，下蹲实验可行14下，表情呆板、构音困难，进食呛咳。
（3）主要的检查手段：①肌疲劳试验；②药物试验：新斯的明试验、腾喜龙试验。
（4）治疗：1、胆碱酯酶抑制剂：是治疗MG的基本药物。
①新斯的明②吡斯的明：最常用。
2、糖皮质激素：是治疗MG最常见的免疫调节剂，适用于各型肌无力，以成年型MG应用最
多。
3、其他免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤。
4、丙种球蛋白。
5、血浆置换和免疫吸附。
6、胸腺切除。
7、危象的处理：①保持呼吸道通畅，维持有效呼吸。
②积极控制感染。
③大剂量丙种球蛋白疗法。
④大剂量糖皮质激素疗法。
⑤有条件者可行血浆置换术。
5.女性,57岁,原有高血压病史6年。
6小时前因生气突发头痛、呕吐,伴右上肢体活动障碍,20
分钟后出现意识不清。
入院时测血压24/16kPa(180/120mmHg),神志呈中度昏迷,双侧瞳孔2mm,对光反射存在,右侧鼻唇沟浅,右侧肢体肌力2级,右侧病理征阳性。
头颅CT示左侧基底节区高密度病灶。
请您作出诊断,试述诊断依据及下一步治疗方案。
P157
答:(1)诊断:左基底节区脑出血。
(2)诊断依据:①患者为中年女性,有高血压史6年,发病时血压明显高于正常,故有脑出血的病理基础;②患者于6小时前因生气突发头痛、呕吐,伴右上肢体活动障碍,20分钟后出现意识不清。
肢体偏瘫在数分钟内即走到高峰,符合脑出血的发病特点。
③头颅CT示左侧基底节区高密度病灶,与患者右侧偏瘫相吻合。
(3)下一步治疗方案:①控制高血压:适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平,不宜降血压过快过低。
②控制脑水肿、降低颅内压:20%甘露醇或激素,但应注意水和电解质的平衡。
③防止应激性溃疡可用制酸剂。
④防止继发肺部感染。
⑤加强护理注意翻身拍背,防褥疮,保持患肢功能位。
2.简述上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪的鉴别诊断。
12.如何鉴别髓内、髓外硬膜内和硬膜外病变？P121~122
以上为大纲上的题目及上一届的问答题，答案也未必是标准答案，仅供参考，如有不同答案可提出来改正啦。