医院科室工作质量考核评分标准
项目
考核内容
考核标准与扣分标准
考核
部门
科室管理
（75分）
1、科主任按要求参加科主任会（10分）
科主任不请假缺席1次扣10分，副主任不请假缺席1次扣5分
医
务
处
2、科主任按要求开本科室科务会（5分）科主任每月至少开1次科务会，记录在科务会记录本中科务会记录内容要落实，要在科室后续管理中有体现，落实效果要在下次科务会记录中有记录
检查全科）
a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分）， 检查值班人员是否符合资质（1分）。1人不在岗即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
c、询问值班人员是否知晓二线、三线听班人员姓名及电话号码（1分）。不知晓姓名扣0.5分，不知晓电话扣0.5分
三级医师负责制（4分）
检查运行病历2份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历a. 检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）
b. 检查运行病历中是否有三级医师查房（1分）
c. 检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认
根据科室实际情况，1份病历缺1级医师查房扣0.5分；上级医师查房记录中未体现的1份病历扣2分，累计扣至4分
1、医疗制度落实、患者安全（100分）
医疗核心制度知晓情况
(5分）
14项核心制度知晓性考试
准备14份核心制度试卷，每科1名住院医师、1名主治医师、住院医师各1名各抽取1份题目，现场闭卷考试，并签名
按卷面得分折算
医
务
处
会诊制度（8分）
a. 会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分）
根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
2、 检查疑难、危重病例讨论记录本（5分）
a 要求1月至少记录2次，缺一次扣2.5分。b、讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认。（2分）根据科室实际情况，1次讨论缺1级医师扣0.5分，缺主持人审核签字扣1分，累计扣至2分。c、讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
疑难危重病例讨论制度（10分）
1、 检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）
a、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣1分，累计扣至2分。b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）
查房制度（4分）
a. 检查科（副）主任（主任医师）查房是否做到1-2次/周。（1分）
b、检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现。（1分）（1份不合格扣1分）
c、检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）（1份不合格扣1分）
d、病程记录上级医师签名（1分），发现1处无签名扣1分，累至扣至4分
检查运行病历2份，病历同上
医嘱制度（8分）
a、医嘱下达后及时签名（2分），（发现1处不签名扣2分，累计扣至8分）
b、查病危、护理级别是否准确。（1分）（1份不合格扣1分）
c、查用药医嘱是否用规范的化学名称（2分），发现用商品名1处扣1分，累计扣至2分
d、查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明（3分），1处无说明扣1分，累计扣至3分
另抽运行病历2份，与上述2份病历一起接受该项检查
危重病人抢救制度（4分）
a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
b、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
1项不符合扣1分
科室人员紧急替代方案（3分）
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（4分）
c.按评审进度要求建设科室人员档案，完成医院要求的月度或阶段任务（5分）
5、科室业务学习和全员培训（25分）
a.科室“三基三严”培训季度计划（1分），科室全员服务质量和安全教育培训所用材料（2分）
b.科室“三基三严”培训季度考核档案完备真实，有每人参加考试的试卷等（6分）
c.科室业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，参加培训人员签字，要求参加培训率达100%（2分）
d.科室业务学习记录本（4分）科室业务学习记录本要求每月至少记录4次，每缺1次扣1分。每次记录内容空洞或抄书扣1分
e.转科医师有专门带教上级医师，有培训目标。科室月底对转科医师进行理论、技能考核、民主测评。要求资料齐全，并按时交医务处（8分）。医务处定期向转科医师了解科室带教质量（2分）
有会议记录，无参会人签名，无落实证据不得分
3、a.科室医师排班表内各班次标示清晰、听班人员在排班表中明确标出，附带联系方式（6分）
b.科室排班表每周在规定时间内交医务处（4分）
每月检查一次科室全月排班
原则科室每周排班1次交1次排班表，个别科室可每月排班1次
4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（1分），职责分工（2）
d、要求病重、病危等重点病人、当日入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）
b. 检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）
c. 检查会诊后医嘱落实情况（2分）
d. 检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）
e. 会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）
f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分数）
检查所有有会诊的病历，累计各病历扣分扣至6分为止
考核档案完备真实得分标准为：有2012年季度真实考核试卷（理论、技能），至少1季度考1次可得分，无试卷或试卷不真实不得分，每季度最后一月查该项。安全培训学习记录至少1月1次，可得分，无记录不得分
6、医师定期考核制度（10分）
每年进行一次考核，科室参加考试人员平均考核成绩折算后计入
科室医疗质量安全管理与持续改进