矛盾纠纷调解笔录
时间地点
事由
当事人性别职业
住所地联系电话
当事人性别职业
住所地联系电话
参加人
笔录：（告知：今天召集你们前来中心调解，目的是为解决你们双方之间
纠纷，在调解过程中请各方遵守会场纪律，各自陈述事实与理由，分别出示相关证据材料，并注意文明用语，均不得相互使用污秽语言或暴力进行人身攻击，本着互让互谅、互相尊重的原则及积极的态度，争取和平解决问题，化解双方矛盾，促成和谐。

以上告知内容，双方是否清楚？）注：
当事人（签名并盖印）参加人（签名）
调解员（签名）记录人（签名）
当事人（签名并盖印）参加人（签名）调解员（签名）记录人（签名）。