心肌缺血原因
冠状动脉粥样硬化 粥样斑块使管腔 变小，管壁硬化，血流量下降，当冠 脉血流量减少大于等于７０％时，心 脏负荷增加，就会发生心肌缺血。 冠状动脉痉挛，使血流下降或中断 冠状动脉微血管病变（Ｘ综合症） 严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全

心肌缺血发生的部位
心内膜下
因为心内膜下心肌承 受的压力大 心外膜下 透壁性心肌缺血
2．射血分数（EF） 即每搏量占左室舒张 末期容量 (EDV) 的百分比，反映左室的排血效 率。射血分数可以用于评估心肌的收缩功能， 射血分数的变化可以反映心肌收缩力的改变。
通常认为EF低于58%可以考虑为异常:

50%－75%为轻度降低 35%－49%为中度降低 34%以下为明显降低

（五）心电图运动试验的 适应证和禁忌证
1. 运动试验的应用



已知冠心病，尤其是在急性发作后，如心绞痛或 心肌梗塞后、冠脉成形术或冠脉搭桥术后判断其 预后; 了解功能情况，包括对各种治疗措施的效果，如 抗心绞痛治疗、抗心律失常药物和冠脉成形术及 搭桥术的效果； 病人适宜进行的体力活动和日常活动的工作负荷 量作出个体化的定量指导，以利于心肌梗塞后病 人的康复治疗利于有心肌缺血病人的康复治疗， 利于其他心血管病人的康复治疗。
3、Web方案

近似恒速变斜，每级斜率增加 3.5％， 耗能增加1Met，和Naughton方案类似。
4、ACIP和其改良方案（mACIP）


每2分钟一级，每级耗能1.5Met。 特点是运动负荷增加较平缓，心率和氧耗 增加呈线性相关。因此发生 ST 段压低的时 间和心率范围测定较准确，可较其他方案 更精确地测定缺血阈值。此方案对已知冠 心病病人了解其病情进展情况有独特的优 点。 MACIP则更适用于老年和体弱病人。
2、试验的突出优点在于心电图记录 干扰少。 其缺点是需要病人主观的配合，当病人较累时 不易保持稳定的工作量。 在每一阶段开始增加负荷量时，易形成等长运 动，而负荷量易呈“跳跃式”增加，无充分的 “清醒”过程，应注意避免。
3、二级梯运动试验

二级梯运动试验是最简便安全的运动方 式 ,但该试验很难达到最大心肌耗氧量， 因此阳性率偏低，不能在运动中得到满 意的心电图，且运动量增加缺少足够的 “清醒作用”，故现已很少被采用。
等张运动时，骨骼肌及冠状血管是扩张的， 血压轻度升高时因心排出量增加，冠脉血流 量和流速是增加的。等张运动最符合人体的 生理条件，是健康人和心血管病人宜采用的 运动形式。

（二）心电图运动试验的 类型
１、活动平板运动试验



活动平板运动是所有目前常用的器械运动中 引起心肌氧耗最高的运动方式。 活动平板运动是最接近理想的生理运动方式， 等长运动的成分可降至最小。 活动平板的缺点，主要是由于肌肉活动及软 组织的弹性作用使心电图记录有一定的干扰。
ＣＴ及ＭＲＩ
心脏结构检查
心脏功能检查
运动负荷试验及运动 心电图 评价心功能
（一）原理

机体所有系统，包括心血管系统，都具有巨大 的储备能力。运动负荷试验是通过一定负荷量 的生理运动，了解病人的生理及病理变化。 某些在静止时难以被检出的心脏功能异常，在 运动时由于负荷增加而表现出异常，通过运动 心电图的检测、记录而得以发现。
其他左室收缩功能，还可以通过测定左室 短轴缩短率和左室向心缩短率，以及左室 局部收缩功能而获得。左室舒张功能和右 心功能也可以通过多普勒超声、 M 型及二 维超声心电图测出。
放射性核素扫描测定左心室功能
利用201T1和99TC通过门控心肌显像获 得左室舒张和收缩期图像，从而可以计算 出不同的左室功能参数、左室腔与心肌计 数比值和肺心计数比值等，亦可预测出心 功能的比值。

训练有素的运动员可达35升/分， 为静息时的8倍左右。
心脏泵血作用由：




心肌电活动 能量代谢 机械收缩 瓣膜活动
四者相互联系配合才得以实现。 心肌细胞膜的节律性兴奋过程是触发心肌收 缩反应的始动因素，而心肌细胞兴奋的产生和兴 奋的传导是以心肌细胞膜的电活动为基础的。
多种病因可造成心肌细胞损害
2．运动试验的禁忌证


急性心肌梗塞 稳定性心绞痛 病毒性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜 炎 严重的主动脉瓣或瓣下狭窄 严重的充血性心力衰竭，心源性休克 严重的高血压和低血压 严重的未被控制的心律失常 肺栓塞 任何急性或严重疾病 运动能力障碍
谢
谢
2．ST段偏移

有无 ST 段偏移是运动试验是否引起缺血的 主要指征。 ST 段抬高常常是心外膜下或透 壁缺血所致。 ST 段下移则可能是心内膜下 缺血引起的。如 ST 段抬高，抬高的 ST 段凹 面向上，且常出现在除aVR和V1以外的所有 胸前导联。冠脉粥样硬化并不是引起心内 膜下心肌缺血的唯一原因，任何原因引起 的左室高电压都能在运动时引起心内膜下 心肌缺血和ST段压低，注意加以鉴别。



人体运动一般有两种类型，即等长运动和等张 运动。在日常情况下，常是两种运动的混合而 以某种运动为主。 等长运动是肌肉做功时，肌肉长度保持基本不 变，而肌肉张力明显增高，导致外周血管阻力 显著增加，从而引起血压明显升高，心脏后负 荷增加，使冠脉和骨骼肌血管阻力增加，冠脉 灌注减少。

等张运动即肌肉做功时，肌肉张力保持相对 恒定，肌肉长度呈有规则地舒缩。步行、跑 步、游泳等是典型的等张运动。
心肌缺血的心电图表现
ＳＴ段下移:心内膜下心肌缺血 ＳＴ段抬高：心外膜下心肌缺血或透 壁性心肌缺血 Ｔ波高耸：心内膜下心肌缺血 Ｔ波倒臵：心外膜下心肌缺血

不同部位心肌缺血在心电图导联上 的表现
前壁 前间壁 高侧壁 后壁 下壁 右室

冠状动脉造影检查
冠心病检查的金标准 发现冠脉内不同部位、不同程度的狭窄 -偏心性狭窄 -不稳定斑块（易损斑块）：“馅大皮 薄” -稳定斑块

心脏超声
超声心动图检查无创且可反复 测定，不仅能够直接观察心脏和大 血管的结构，也可以随着心动周期 的变化推算心脏泵血功能、收缩功 能和舒张功能。
泵血功能测定
1 ． 左 室 每 搏 排 血 量 （ SV ） 和 心 排 血 量 （CO） 应用超声测量心脏内径等数据，然后 通过公式计算出 SV 和 CO ，心搏出量增高见于 各种高搏出量状态，降低见于心功能不全或失 血、休克状态。
3、心律失常


运动试验时引起的心律失常，可以是窦性心动过 速、房性心律失常、交界性心律失常和室性心律 失常。最常见到是室性早搏，其发生原因尚不清 楚，但心肌缺血是诱因之一。如无其他明确的心 肌缺血依据，则运动试验时出现的心律失常不一 定是因心肌缺血所致。 在冠心病病人中运动性心律失常的发生率 3 倍于 正常健康者。如运动性心律失常同时伴ST段压低 或在心肌梗塞后的病人中出现，则较单呈ST 段改 变的病人有更为严重的冠脉病变。
（三）心电图运动试验 的方案
Bruce方案

运动强度分级: 一级能耗值为 5Met ，相当于 17.5ml/kg· min 氧 耗，此做功负荷相当于NYHA心功能分级的Ⅱ －Ⅲ级； 二级相当于7-8Met； 三级相当于10Met； 四级相当于14Met。
2、Naughton方案

为恒速变斜率试验，每一级斜度增加 2.5 ％，耗能增加 1Met ，故总做功量 较小，对健康人或可疑病人显然运动 量较轻，需较长时间才能达到预期心 率，但对病重患者则较适宜，病人易 耐受，也能较精确定测定缺血阈值。


心脏重量 冠脉血流量 冠状动脉血氧含量 冠状静脉血氧含量 心脏氧耗量 心脏基础氧耗量 静态效率
病史
心血管疾病史
全身疾病史
曾经接受过的治疗
目前治疗
体格检查
重点检查有无心源性呼吸困难、 紫绀、静脉淤滞等左右心功能不全的 体征。 视诊 触诊 叩诊 听诊
心肌细胞减少
• 应力负荷过重
• 心室重塑 • 心律失常
心梗 心肌炎 压力负荷 容量负荷 心肌肥厚 心室扩大
心肌细胞损害→心功能不全(心力衰竭)
前向性心力衰竭
后向性心力衰竭
收缩期心力衰竭 舒张期心力衰竭
反映心脏功能特征的指标

心率 心输出量 每搏量 左心室收缩末期容量 左心室舒张末期容量 射血分数 心动周期 心室收缩时间 心室舒张时间
心功能评定
心脏功能
机械功能
电生理功能 神经内分泌功能
机械功能（泵血功能）
舒张时容纳静脉血返回心脏
收缩时把血液射入动脉至全身
心跳每分钟75次，每天10万多次
射血每次70毫升，每分钟约5升， 每天7200升
心脏泵血功能具有强大的贮备能力

强体力劳动时，心率可达140—160 次/分，搏出量可增加到150ml/次， 心排血量可达25—30升，为静息时 的5—6倍
4、心脏最大泵功能降低

在无限制运动能力的残疾或无贫血、严重 肺气肿等其他系统病变的病人，也无瓣膜 性病变、心肌炎、心肌病等其他心血管疾 病，而不能达到稳定的心脏做功的正常水 平，则表明存在严重的冠脉病变。在轻度 运动时出现血压下降，通常反映存在进行 性冠脉狭窄。如运动引起左室全部或大部 缺血则会引起心脏的多方面功能受损。
纽约心脏病学会心功能分级
一级：体力活动不受限 二级：体力活动轻度受限 三级：体力活动明显受限 四级：体力活动完全受限
六分钟步行试验

步行距离<150米，严重心衰 步行距离150-425米，中度心衰
步行距离426-550米，轻度心衰


心电图检查
心肌缺血的心电图表现主要为复极过 程变化，如： ST段偏移 T波改变 U波改变 QT间期延长 有时出现QRS波变化