危重患者的血糖管理
目录
1、血糖相关知识
2、危重患者血糖管理
关于血糖
血糖的正常范围 影响血糖的因素 血糖个体化控制目标（专家共识部分解读） 血糖管理措施
血糖是指血清（或血浆）中的葡萄糖含量 糖的种类：
： 单糖 葡萄糖、果糖、半乳糖、甘露糖，为六碳糖。葡萄糖是空
腹时唯一游离存在的六碳糖。
双糖：蔗糖、麦芽糖、乳糖、海藻糖 多糖：淀粉、糖原、纤维素 其他：糖蛋白、蛋白聚糖
影响血糖的因素
影响血糖的因素
饮食：种类、量、加工方式、搭配 运动：运动时间、强度 脏器功能：肝、肾功能不全、消化吸收能力、某
些内分泌腺功能低下 药物 口服药：口服降糖药、影响血糖的其它药 注射药：胰岛素、胰岛素类似物、其他药
影响血糖的因素--应激
急性心肌梗死 E
严重创伤 A
以高血糖为 特征的糖代 谢紊乱
• 对机体不良影响远远大于高血糖 • 持久的严重低血糖会导致不可逆的脑损害 • 全身性，但对脑功能影响最为严重，可造成
烦躁、谵妄、昏迷、持续植物状态、死亡等 不良后果。 • 低血糖增加危重患者的死亡风险。
血糖波动
重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 或低血糖 研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动 也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率 更敏感的指标 ◦ 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态 和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度 远远大于高血糖 ◦ 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来 的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了 血糖控制带来的益处
可导致住院
死亡率 增高
费用 大大增加
危重患者的血糖管理现状
• 在ICU患者中，血糖失控相关死亡率明显高 于非ICU死亡率。
为什么血糖失控对 ＩＣＵ患者危害这
么大？
住院患者血糖失控相关死亡率
我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
危重患者血糖异常的变化
高血糖
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
注：1、入科后测得 的第一次血糖为首次
低血糖
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
危重患者血糖异常的变化
应激性高血糖：以高血糖为特征的糖代谢紊乱
• 发生率：43-50% • 定义：以高血糖为特征的糖代谢紊乱 • 诊断：入院后随机测定两次
空腹血糖≥6.9mmol/L或 随机血糖≥11.1mmol/L
危重患者低血糖的危害
血糖监测方法
•末梢血糖监测：快速、操作简单、一般选择无名指 指尖两侧指甲角皮肤薄处进行采血，并尽量在同侧 同一手指采取，注意避开穿刺输液的肢体侧 •静脉血糖：准确率高 •连续性血糖监测：微创血糖监测技术、有良好的准 确性、一致性，能够提供连续动态的血糖数据，反 映血糖波动趋势，弥补点测血糖的不足，并能够对 各个临床事件与实际血糖波动之间进行关联性分析 •糖化血红蛋白监测：反应近1-2月血糖水平 •血糖检测所采用标本的优先顺序为：动脉血、静脉 血、毛细血管血 •以化验室检查为金标准
D 脑血管意外
严重的感染 B
C
大手术
应激性高血糖的临床特征
• 多见于严重创伤、感染等危重病人 • 突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 • 分解代谢增加：负氮平衡、瘦组织群减
少 • 创口愈合不良及感染率升高 • 严重影响机体内环境稳定
应激性高血糖的危害
• 高血糖可以引起液体失衡．最终导致血流动力 学紊乱
糖类的作用
人体主要的供能方式，主要包括糖原和葡萄糖， 机体所需能量的50%--70%来自糖代谢。
与脂类形成糖脂—神经与细胞膜的重要成分 与蛋白质结合—糖蛋白—抗体、激素、酶类等
正常血糖调节
正常血糖波动范围：3.9-7.8mmol/L
升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。肾上 腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素
血糖波动大可导致死亡风险增加
特别关注危重患者的血糖
• 高血糖增加了危重症患者的死亡风险，使患者 的转归和预后恶化
• 低血糖和血糖波动也会增加ICU患者死亡率 • 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具
危重患者血糖管理的新推荐
危重病患者： •当持续高血糖 >180 mg/dL（10.0 mmol/L），应开始胰 岛素治疗。 •不建议使用胰岛素强化对有或无糖尿病的患者进行严格的血 糖控制 •不推荐使用胰岛素将患者的血糖控制在正常水平 •推荐如果应用胰岛素治疗，目标血糖水平为（7.8～11.1 mmol/dL）
降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换、胰 岛素
血糖标本
1、标本来源：毛细血管血、静脉血、动脉血、 手 术中的肝胰动静脉血 2、不同标本测得值有差异
静脉血糖、毛细血管血糖、全血与血浆血糖、 血浆与血清血糖、快速血糖测定
毛细血管血糖
耳垂、手指、足趾采血 毛细血管血成分与动脉血接近 血糖含量在清晨空腹时与静脉血基本相等 进食后2小时内比静脉血高 寒冷、水肿、血管痉挛或过度挤压影响结果
• 当前的研究明确：
应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素 危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高
的相关性
因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和 预后的辅助指标
应激性高血糖可导致
更多的 并发症和 感染机会
更多的 治疗及药物
更长 留院时间
危重病人， 无论有无糖尿病， 高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，
AACE：美国临床内分泌医师协会 ADA： 美国糖尿病协会
严密的血糖监测是控制血糖的前提
✓ 手术结束后5h左右血糖开始明显升高，监测血 糖应从此 时开始
✓ 一般Q1h~Q4h测定；微泵使用RI时Q1h~Q2h
测定
小提示
✓ 用量：24h胰岛素最多可用100u以上 ✓ 不必：担心胰岛素是否过量 ✓ 关键：及时测定血糖，必要时1/30min ✓ 防止：血糖降得过低、过快
• 降低免疫功能和增加感染，感染难以控制 • 高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用 • 高血糖病人有相对胰岛素缺乏．这样导致外周
组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加 • 急性高血糖有促炎效应
应激的高血糖是正常现象， 血糖不超过11.1－13.9mmol/L不处理