麻醉
↓胰岛素分泌 ↑胰岛素抵抗
代谢 应激
↑升血糖激素
高血糖
危重 疾病
↑糖异生 ↓糖原合成
炎症反应增加、 易受感染、 多器官功能障碍
Lipshutz AK,et al. Anesthesiology. 2009 Feb;110(2):408-21.
小
结
• 糖尿病患者围术期高血糖较非糖尿病患者高，约40%的患者术后血糖
＞7.8mmol/l，术中发生高血糖的比例最高，而手术过程中的血糖显 著高于术前和术后
• 围术期血糖异常是导致术后不良结局的原因之一，其它常见原因有合
并多种并发症、多种药物联用、静脉注射胰岛素转为皮下注射的方案 错误、围术期感染和护理人员缺乏糖尿病知识
目
录
围手术期高血糖的流行病学现状及特点
围手术期高血糖的危害
BG＜180 N=11907 (94%)
Kotagal M,et al. Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103.
40%的患者手术后血糖升至7.8mmol/l以上
• 术后，40%的患者平均血糖＞ 血糖 ＞7.8mmol/l 7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在 7.8-10mmol/l之间，1/4的患者 血糖＞10mmol/l 血糖 ≤ 7.8mmol/l
• 因此，需要在围手术期进行合理的血糖控制
目
录
围手术期高血糖的流行病学现状及特点
围手术期高血糖的危害
围手术期血糖管理的策略
高血糖、低血糖均会导致不良临床结局
死亡率 插管时间延长 肾脏发病率 严重感染 总发病率
百分比
＞11.1
9.5-11.1
7.8-9.5
＜7.8
血糖(mmol/ll)
•
单变量分析，观察围术期血糖升高与不良结局的关系，血糖在7.8-9.5mmol/l时血糖对不 良结局的影响最小，血糖升高和下降都增加不良临床结局的风险
Lancet 2009; 373: 1798–807
外科手术应激使非糖尿病患者血糖升高
200例非糖尿病患者进行冠状动脉旁路移植术，手术过程中血糖的变化
14
12
10
血糖(mmol/l)
11.43
9.92 6.71 5.49
8 6 4
2
0 麻醉诱导后 主动脉阻断后 主动脉打开后 停止体外循环
•
对接受冠状动脉旁路移植术的非糖尿病患者资料进行回顾性分析，观察围术期血糖和乳酸水 平的变化，上图所示为术中血糖的变化情况，可以看出，手术应激使患者血糖升高
3.2014中国麻醉协会指南 4.Qaseem A,et al. Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8.
术前胰岛素治疗方案
A
无糖尿病史、随机血糖
B
糖尿病、接受口服降糖 药或GLP-1RA治疗
• HbA1c＜8%或FPG＜7.8mmol/l， 保持当前治疗方案直至手术 (术前24小时内停用二甲双胍) HbA1c≥8%或FPG＞7.8mmol/l 停止当前治疗方案(口服药或 GLP-1RA)转为使用胰岛素 胰岛素剂量方案 基础中效胰岛素：0.15 U/kg, bid 餐时胰岛素：常规人胰岛 素，0.1 U/kg，如需要可调整 剂量
围手术期的血糖管理
天津市第三中心医院内分泌科 王璐
目
录
围手术期高血糖的流行病学现状及特点
围手术期高血糖的危害
围手术期血糖管理的策略
最新流调数据显示，手术患者中19%为糖尿病患者， 其中40%的患者血糖超过180mg/dl
2010-2012年手术患者 N=40836 • 回顾性综述，涉及普外科、肥 胖手术、血管手术和脊柱手术 患者，评估糖尿病、围手术期 高血糖和不良事件之间的关系
•
前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的 患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
围手术期患者血糖控制未得到足够的重视
——对70名临床医生的问卷调查
21%
111-180 25% 56%
48%
40%
Cook CB,et al. Endocr Pract. 2007 Mar-Apr;13(2):117-24.
围手术期高血糖的特点
围手术期高血糖患者：
已知糖尿病患者
未被诊断的糖尿病患者
发生“应激性高血糖”
治疗引起的高血糖
•
高血糖状态又进一步加重疾病状态，造成糖尿病急性并发症发生率增加，是术 后病死率增加的主要原因之一
围手术期并发症发生率(%)
12 10 8 6 4 2 0
HbA1c<6.5%(n=1003)
术后前4小时的平均血糖
P=0.03
8.7
12.2
HbA1c≥6.5%(n=458)
术后前4小时的平均血糖
围手术期并发症包括：心梗，卒中，肺炎，肾衰竭，心包填塞，死亡等
•
前瞻性、单中心、观察性队列研究，纳入2001年至2008年接受冠状动脉搭桥术的 患者(接受或未接受瓣膜术)，探讨围术期患者的血糖变化及对临床结局的影响
*
171
*
135 113 131
167
150 130 110 90 70 50
116
*
认知功能障碍患者 的血糖显著高于无 认知障碍的患者
入院初次血糖
平均血糖
血糖峰值
•
单中心、回顾性、纵向研究，纳入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手术的患者， 平均随访4年，观察围术期高血糖对术后认知功能的影响
糖尿病住院患者30天死亡率和并发症发生率 显著高于非糖尿病患者
14% 12% 10% 8% 患病率 6% 4% 2%
*
非糖尿病 *P＜0.05 糖尿病
*
症 尿路 感染 急性 心梗 急性 肾衰
0%
死亡
•
美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入 3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率
Zhang X,et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Feb 19;10:361-70.
小
结
• 围手术期高血糖严重影响患者的临床结局，研究报道的围术期高血糖
导致的不良结局有：围手术期并发症及住院时间增加、死亡率和发病 率增加、感染发生率增加、认知功能障碍风险增加等
手术后(2-10d)
•
美国一项观察性研究，探讨术前、术后血糖水平对临床结局的影响，共纳入 3184例非心脏手术患者，结果显示围手术期高血糖增加住院并发症和死亡率
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
围手术期血糖升高的机制
1.细胞趋化与吞噬作用受损 2.粘附分子表达增加 3.补体功能下降 4.血管舒张功能下降 5.NO生成受损
Frisch A et al. Diabetes Care 2010; 33:1783-8.
围手术期HbA1c是增加感染的风险因素之一
感染的风险因素
2.5 2.13 2 校正后HR 1.5 1.03 1.87 1.8
1
0.5 0 年龄 ASA分级
1.004
手术时间
伤口类型
HbA1c
•
回顾性观察研究，纳入647例接受非心脏外科手术糖尿病患者，探讨良好的血糖控 制是否能降低术后感染
C
接受胰岛素治疗 的糖尿病患者
＞10mmol/l的患者
餐前开始常规胰岛素治疗 • •
保持原治疗方案直至手术
Boscolo M,et al.Acta Anaesthesiol Belg. 2014;65(4):167-74.
围手术期的血糖管理方案——手术前
推荐内容
手术前一天早上和中午 • • • 保持常规因素及胰岛素、口服降糖药治疗方案 基础胰岛素：长效胰岛素减量10-20%；如睡前需应该NPH胰岛素，减量50% 胰岛素泵：患者可继续按常规速度滴注，输注部分需避开手术部位，或放置于大腿上部的 外侧，上臂或下腹部（距脐周2英寸） 基础胰岛素：如前一天晚上12点后空腹，中效胰岛素减量50%，长效胰岛素减量10-20% 餐时胰岛素：省略早上的速效或短效胰岛素（包括吸入胰岛素）；使用胰岛素泵的患者除 外，可进行个体化调整 预混胰岛素：如患者通常应用预混胰岛素且已禁食，建议将给予预混胰岛素中NPH成分的 50%剂量，不给予速效或短效胰岛素 停用口服降糖药和非胰岛素注射类药物 术前及术中、术后每2小时检测血糖水平
住院天数(四分位数间距)
P=0.003 3 2
5
术后前 4小时的平均血糖 ICU病房住院时间
术后前 4小时的平均血糖 全部住院时间
•
回顾性队列分析，纳入105例因中枢神经系统肿瘤需接受神经外科手术的儿童患 者（≤12岁），评估术前高血糖与并发症发生率的相关性
Filho NO, et al. J Neurosurg Pediatr. 2016 Jan 1:1-5.
推荐等级
1C
手术前一天晚上
1B
手术当天早上 • • • • •
1A
1B 1A 1C
2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南
围手术期血糖管理流程
术前准备及评估
• • • • • 详细病史及体格检查 确定糖尿病分型及其治疗方案， 评估患者血糖控制情况、及并发症情况 术前监测血糖，每天至少3-4次/天 糖尿病患者手术最好安排在上午
NHS指南 围手术期血糖控制目 标为6-10mmol/l， 4-12mmol/l也可