.标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写；
.籍贯地、出生地、户口所在地，学校在制作学生导入模板时，需转换成位数行政区划编码。
勾选
*流动人口
□否□县内流动□本省外县迁入□外省迁入□其他流动
勾选（农民工子女需区分“外省迁入"和"本省外县迁入"，其他非本县区户口的为"其他流动”）
*入学方式
□就近入学□义务教育阶段其他
勾选
*择校生
□是□否
勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属于择校生）
*就读方式
□走读□住校
勾选
*健康状况
□健康或良好□一般或较弱□有慢性病□心血管病□脑血管病□慢性呼吸系统病□慢性消化系统病□慢性肾炎□结核病□糖尿病□神经或精神疾病□其他慢性病□有生理缺陷□聋哑□盲人□高度近视□其他缺陷□残疾□特等残疾□一等残疾□二等甲残疾□二等乙残疾□三等甲残疾□三等乙残疾□其他残疾
勾选
*身心障碍
□无□智能障碍□视觉障碍□听觉障碍□语言障碍□肢体障碍□身体病弱□严重情障□学习障碍□多重障碍□自闭症□发育迟缓□其他显著障碍
勾选
*是否受过学前教育
□是□否
勾选
*是否孤儿
□是□否
勾选
*是否烈士或优抚子女
□是□否
勾选
*是否享受一补
□是□否
勾选
上下学距离(公里)
以实际情况填写
上下学交通方式
学生信息采集确认表
编号
项目
内容
填写说明
*姓名
以户口簿为准
*性别
□男□女
以户口簿为准，勾选
*出生日期
格式“年月日”如：20XX-06-07
*身份证件类型
□无□居民身份证□香港特区护照身份证明□澳门特区护照身份证明□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居住证
勾选
*身份证号
以户口簿为准
*民族
族
以户口簿为准，“？族”
母亲民族
如实填写
母亲户口所在地
如实填写
*学生类别
□普通学生□视力残疾学生□听力残疾学生□智力残疾学生□肢体残疾学生
□病孩□其他随班就读学生
勾选
*学区外
□是□否
由学校填写，根据是否为本服务区，勾选
*外地学生
□是□否
勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生）
*独生子女
□是□否
勾选
*留守儿童
□否□随父母一方生活□随祖父母生活□寄宿学校留守儿童□随其他亲戚生活□独自生活
□步行□自行车（含摩托车、电动自行车）□公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长自行接送□校车□其他Байду номын сангаас
勾选
是否需要乘坐校车
□是□否
勾选
备注
视需要填写
我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。
填表人签字：填表日期：
填表说明：
.该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，表格中灰色底纹的项目内容以户口簿为准；
*出生地
学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码
*家庭住址
填写家庭的详细住址
家庭邮编
如实填写
*家庭联系人
如实填写
*家庭电话
如实填写
*父亲姓名
以户口簿为准
父亲单位
如实填写
*父亲电话
如实填写
父亲民族
如实填写
父亲户口所在地
如实填写
*母亲姓名
以户口簿为准
母亲单位
如实填写
*母亲电话
如实填写
*监护人
以户口簿为准，父亲或母亲姓名
*监护人身份证号
无身份证学生填写上述监护人的身份证号，学生本人有身份证的无需填写
*户口类型
□农业户口非农业户口
以户口簿为准，勾选
*户口所在地
学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码
*户口所在派出所
以户口簿为准，“派出所”，如：高新派出所
曾用名
以户口簿为准
特长
根据实际情况填写
*本地联系人姓名
如实填写
*本地联系人关系
□父亲□母亲□祖父□祖母□外祖父□外祖母□兄□弟□姐姐□妹妹□继父或养父□继母或养母□其他□伯父□伯母□叔父□舅父□舅母□姨夫□姨母□姑父□姑母
勾选
*入学时间
格式“年月日”，如：20XX-09-01
*籍贯地
学生填写“省市区县”，如：安徽省合肥市高新区，导入时转换编码
勾选
*港澳台侨
□无□归侨□华侨□侨眷□港澳□台胞□外籍华人□华籍外人□非华裔外人
□其他
勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂不填写身份证号）
*家庭情况
□正常□低收入户□外籍生□外籍配偶子女□教职员子女□单亲□隔代教养□家长身心障碍□家长身心障碍重度□孤儿院
勾选
*血型
□未定血型□型□型□型□型□其他血型□未知血型