中国22型02糖1/尿3/病12防治指南2013年版
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糖尿病肾脏病变的筛查
糖尿病肾病
筛查频率： 2型糖尿病患者在确诊后每年 都应做肾脏病变的筛检
筛查项目:
1.尿常规是基本检查，有助于发现明显蛋 白尿，但会遗漏微量白蛋白尿
2.成年患者中，不管尿白蛋白排泄程度如 何，至少每年检测血肌酐
3.根据血肌酐值估算肾小球滤过率(eGFR) 以及评价慢性肾脏病(CKD)的分期
3
2002;24:447-51.
慢性并发症致死致残率高
糖尿病视网膜病变 眼 心脏，冠脉循环
脑和脑循环
中风 •心血管死亡和中风增加2～4 倍2
心血管疾病 • 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管
事件3
肾 糖尿病肾病 • 终末期肾病的首要原 因4
外周神经系统
下肢（外周血管疾病）
糖尿病神经病变 • 非创伤性下肢截肢的第一位原
*美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表《糖尿病与慢性肾脏病临床实践指 南与专家建议》
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糖尿病肾病的发病特点
高灌注、高滤过期
肾功能衰竭期 (ESRD)
活动后微量白蛋白尿
大量蛋白尿 临床糖尿病肾病期
持续性微量蛋白尿 (MAU)
早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量蛋白尿），逐步发展至大量蛋白尿和 血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植
80%
缺血性心脏病 脑血管疾病 其他
100% 7
糖尿病导致大动脉血管病变机制
高血压
糖尿病/胰岛素抵抗 高血糖 胰岛素作用受损 血脂异常
肥胖
内皮功能障碍 血管炎症 纤维化
SMC增生肥大 内膜脂质堆积
高凝状态
动脉粥样硬化/血栓形成
冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等
潘长玉20主21译/3.J/o12slin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一
0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 随访时间（月）
综合控制指生活方式干预，与高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为 心血管疾病二级预防的综合治疗
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Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan
心脑血管标准治疗的筛查和临床决策路径
中国22型02糖1/尿3/病12防治指南2013年版；David A.N Engl J Med
视网膜病变特点 19
糖尿病视网膜病变的筛查和治疗
糖尿病类型 首次检查时间
随访频率
1型糖尿病 发病后5年内 至少每年一次
2型糖尿病
糖尿病合并 妊娠
确诊后尽快 眼底检查和全 面眼科检查
妊娠前与早 期全面眼科检 查
肾脏病变特点
实验室检查
肾脏体积增大
基本正常
肾小球基底膜(GBM)轻度增厚， 系膜基质轻度增宽
休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐 比值(ACR)正常(男< 2.5mg/mol ，女<3.5mg/mol)
GBM增厚与系膜基质增宽明显， ACR：男2.5~30mg/mol，
小动脉出现玻璃样变
女<3.5~30mg/mol
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糖尿病肾病的定义
• 传统概念：糖尿病肾病 – Diabetic nephropathy，DN – 我国糖尿病指南目前仍沿用
• 2007年K/DOQI指南*的新概念： – 糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease，DKD)- 基于临床考虑 – 糖尿病肾小球病(Diabetic glomerulopathy，DG) - 经肾脏穿刺证实
中国22型02糖1/尿3/病12防治指南2013年版
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糖尿病肾病的治疗原则
蛋白尿控制
生活方式调整， 低蛋白饮食
对因治疗
强化血糖控制
血压血脂控制
• 积极严格地控制血糖并保持血 糖稳定
• 积极血糖控制可减缓肾病发 生、发展
中国22型02糖1/尿3/病12防治指南2013年版
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糖尿病肾病的药物治疗
糖尿病的急慢性并发症
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目录页
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糖尿病的慢性并发症
2 糖尿病的急性并发症
3
总结
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中国糖尿病慢性并发症患病率高
眼病 糖尿病肾病
神经病变 高血压
脑血管病 心血管病 下肢血管病变
0
12.6 17.1
5.2
20
35.7 34.7 34.2
40
61.8
60
80 (%)
中华医20学21会/3糖/1尿2 病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报
糖尿病 神经病变
糖尿病中枢神经病变
指大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损 伤
糖尿病周围神经病变
常见，是在排除其他原因的情况下，出现周围神经功能 障碍相关的症状和/或体征
中国22型02糖1/尿3/病12防治指南2013年版；JEREMIAH JD, et al. Diabetic neuropathy: An intensive
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多重危险因素综合控制可降低心血管复合事件发生率
• STENO-2研究结果：
复合事件发生率（%）
复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢
60
常规治疗组(n=80)：
50
常规降糖组
35例发生85次事件
40
强化治疗组(n=80)：
30
19例发生3Байду номын сангаас次事件
20 强化降糖组
10 P=0.007
甲钴胺、生长因子
抗氧化应激
抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血
流量，增加神经钠钾ATP酶活性，保护血 管内皮功能
硫辛酸
改善微循环
扩张血管、改善血液高凝状态和微循环， 前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑等
提高神经细胞的血氧供应
；活血化瘀类中药
改善代谢紊乱
抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C
、
依帕司他
eGFR[ml/(min·1.73m2)]
1期
GFR增加或正常伴肾脏损伤a
2期
GFR轻度降低伴肾脏损伤a
≥90 60~89
3期 3a
GFR轻中度降低
45~59
3b
GFR中重度降低
30~44
4期
GFR重度降低
15~29
5期
肾衰竭
<15或透析
GFR：肾小球滤过率； eGFR：估算肾小球滤过率； a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像 学*糖检尿查病的肾异病常计算eGFR采用肾脏病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault(CG)公式
2003;22062(1S/3u/p1p2l 1).
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糖尿病慢性并发症的分类
• 大血管：冠心病、脑血管急病、周围血管病变 • 微血管：视网膜病变、肾病、神经病变 • 下肢血管病变：下肢动脉病变 • 糖尿病足
中国22型02糖1/3尿/1病2 防治指南2013年版
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2型糖尿病患者心脑血管疾病的风险因素
中国22型02糖1/尿3/病12防治指南2013年版
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糖尿病肾病的诊断
分期 I期
病理生理改变 肾小球高滤过
II期 间断微量白蛋白尿
III期
早期糖尿病肾病期， 持续性微量白蛋白尿
IV期
临床糖尿病肾病期， 显性白蛋白尿， 部分为肾病综合征
V期 肾衰竭期
中国22型02糖1/尿3/病12防治指南2013年版
糖尿病足的基本认识
• 2007-2008全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33% • 糖尿病足最基本的病理机制是缺血、神经病变和感染 • 大约80%的合并足病的糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性，后者更常见，
因5 1.Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1). 2.Kannel W糖B,尿et病a足l.Am Heart J.1990;120.
3.Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
4.Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1). 5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care
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糖尿病合并心血管病变死亡率高
• 近75%的糖尿病患者死于心血管疾病
2型糖尿病患者心血管疾病死亡率
伦敦 瑞士
华沙 柏林
萨格勒布 香港
东京 哈瓦那
俄克拉荷马 亚利桑那
0%
20%
40%
60%
2021/3/12 Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44[suppl 2]:S14-S21
降糖治疗 降压治疗
肾功能不全时优选从肾脏排泄少的降糖药， 严重肾功能不全采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素
大于18岁的非妊娠患者应控制在140/80mmHg以下； 首选ACEI或ARB，控制不佳时可加用其他降压药物
纠正血脂
调脂药物对CKD分期在1~2期的患者是安全的
控制蛋白尿
自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压， 首选肾素-血管紧张素系统抑制剂（AECI或ARB类药物）*
肾小球病变严重，部分硬化， 灶状肾小管萎缩与间质纤维化
ACR>30mg/mol
肾小球、肾小管病变较前加重 肌酐异常 注：1型糖尿病所致肾损伤分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损 14