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客户信息采集表
流水号：
*工程名称
*委托单位
（打印在报告上）
工程地址省市区
（街道、楼牌号等）*结算单位
（即发票抬头）
*结算单位地址
（发票邮寄地址）省市区（街道、楼牌号等）结算单位开户
行及银行账号银行支行，账号：
见证单位
（即监理单位）
□深圳市建筑工程质量安全监督总站□深圳市市政工程质量安全监督总站*监督单位深圳市□罗湖区、□福田区、□南山区、□罗湖区、□盐田区、□龙岗区、□宝安区建设工（项目报建主管单程事务监督管理中心深圳市交通工程质量监督站□公路工程、□水运工程位）
□其它：
*姓名项目职务*手机号码见证卡号签名系统上的角色
(仅见证人) (*须本人手签) （*由太科拓展人员勾选）
□结算单位项目主管
□结算授权经办人
□委托人□见证人
□结算单位项目主管
□结算授权经办人
□委托人□见证人
□结算单位项目主管
□结算授权经办人
□委托人□见证人
□结算单位项目主管
□结算授权经办人
□委托人□见证人
□结算单位项目主管
□结算授权经办人
□委托人□见证人
□结算单位项目主管
□结算授权经办人
□委托人□见证人
1.以上为线上委托的必要资料，我们将采取有效措施保护您个人信息的安全性与私密性；
2.订单受理后系统将各阶段状态信息通知给相关人，如报告可领取、结算单已出具等；
备注 3.以上人员资料若需变更，请您提前 7 天以书面形式告知，我们将及时变更信息；
4.以上除人员签字必须手签外，其他内容宜采用机打填写，*为必填项；
5.特别注意：除结算授权经办人可与其它角色同时勾选外，其它角色每人只能选 1 个；
我方授权以上项目主管、结算授权经办人、委托人有权办理业务委托，检测报告、结算清单及发票签收。

经办人员（太科拓展人员）：客户确认（盖章）：
年月日
尊敬的客户，为给项目提供更专业、优质服务，保障您的知情权和管理权，请仔细核对以上信息的准确性。

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