4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌 性、萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血、 更年期综合征、良性前列腺增生。
5.神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛 等）、头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管 综合征）。
6.眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、 流泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题 （眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、 白内障、结膜下出血。
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、 记忆力减退问题、 避孕问题、 青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、 难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病 下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中 诊断的前80%的疾病。
全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化的 健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是：
①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病 从一般问题中识别出来并及时转诊的技能； 低血糖（嗜睡），腹痛（坏死性胰腺炎）。
②确认与健康问题有关的问题性质是生物源性的， 还是心理、社会源性的能力。
（二）常伴随大量的心理、社会问题
肝外胆管结石 继发胆管炎
• Whipple三联征 ①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神 神经症状，每天空腹或劳动后发作者； ②发作时血糖低于2.78mmol/L； ③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
胰岛素瘤
• • • •
贝克三联征（beck'third）： 1、心音遥远，心搏动减弱； 2、静脉压升高，>15cmH2O,颈静脉扩张； 3、动脉压降低，脉压减小。
病人提供的线索可能不是真正的原因，而与 问题的性质有关的重要线索往往未被提及， 关键性的问题可能隐藏在更深的层次之中。
举例
• • • • 初中二年级学生，腹痛3小时。 月经正常 坚决否认性生活史 轻度贫血（既往就有贫血史，为保持体形， 长期节食）
肩周炎-----带状疱疹 腹痛-----荨麻疹
全科医生应学会透过现象看本质，善于在纷 繁复杂的假象中辨别问题的性质和原因。
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸 多疾病中出现。 发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外 科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内 科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科）， 糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸 困难 + 一时性黑矇 =
例如，对无其他症状的疲劳，家庭医生首 先考虑抑郁症，而血液病医生首先考虑贫 血，内分泌医生考虑甲减。
（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性
主动来就诊的病人约占所有病人的1/4～1/3，还 有更多的病人没有就诊，这些病人中有危险问题 的病人需要全科医生主动去发现。筛查工作
有时来看病的可能不是真正的病人，真正的病人 可能是家庭的其他成员或整个家庭。 （胆囊原位癌）
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予 抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转 完全性肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
P-J综合症（黑斑息肉病）
问题的发现：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
（一）、首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
安全是第一位的。
每一种症状都有可能是危及生命的疾病。
（二）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要 求 1.重要的问题先办（fist things first），已明确或 怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转 诊。 2.对于留下来继续观察和治疗的病人 （1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗” 标识在病历或接班记录上； （2）告知病人可能的（发展）结果；
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、 湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性 （如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、 蔷薇疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节 炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节 炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节 强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综 合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘 炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。
应完成从“症”到“病”的认识飞
跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮 他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及 罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞， 这就是全科医学的基本思路。
不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病 症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中， 还要警惕新的问题—合并症的发生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症
以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗 保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成 为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需 要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官 系统入手的诊断思维方法。
（一）获取问题
全科医生的应诊任务
确认处理 现患问题
——新模式的体现 管理连续性 问 题
应 诊
预防性 照 顾
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现存 问题
解剖
问题的 特 性 产生问题 的可能性 心理背景
生物层面
心理层面
就诊 原因
分析
社会层面
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
（七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的
问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。
肺癌：抽烟、污染、家族性 HP：消化性溃疡
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数 社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。 要加强居民自我保健知识和能力的培养。 值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。（便秘---大肠癌）（大便带血---大肠 癌）甲亢----甲减。
（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专 科医生 诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾病，而更着 重于预防疾病、满足病人的需要。 65岁以上的老人每年1次流感疫苗。1次肺炎疫苗。 糖尿病病人每年注射流感疫苗。成年人破伤风疫 苗注射/10年。 白癜风---防晒----皮肤癌。
二、全科医疗的诊疗流程和管理要求
（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高 急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求 助于当地的全科医生，经适当处理后，要么好转， 要么被转诊。 许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊 断或未经任何处理便已缓解。(胃肠痉挛----腹痛） 还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛， 即便不加治疗，一两周内也多可痊愈。
医生了解两类同等重要的事项
医生： 病人： 病 史 期 望 查 体 情 感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 诊断+治疗 整体评固 有的 为 新模式 补充的
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2 、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么 问题？ 风马牛不及的事情！甲减 - 牙痛，慢阻肺 --- 右 侧肌体无力，糖尿病的病人 ---- 夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3 、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。 急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
经常令医生困惑的是，许多病人有十分 痛苦的体验，却没有明显的阳性体征和 实验室检查结果，据此难以做出明确的 躯体疾病诊断。剧烈腹痛（家庭问题） 烧心-----至今未好
通常把这些病人称为躯体化者。
由于这类病人不会主动带着“心理、社会 问题”的主诉来就诊，这就要求全科医生 必须对这些问题保持高度的敏感性，识别 或解决这类问题是全科医生要掌握的重要 技能。
全科医生：
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解 决问题的能力。 举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚
可能的诊断
• • • • • • • 角化病 真菌感染 营养缺乏 接触性皮炎 干燥病 湿疹 自体湿疹化
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
一、全科医疗常见临床问题
（四）慢性疾患多，持续时间长，对健康影 响大，主要慢性病发率居高不下 慢性病病人:就诊频繁，干预难度大。需要长 期连续性、综合性，涉及广泛的心理、行 为、社会问题。
防治工作要从儿童做起，防治工作的重点在 社区。
（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的 大不一样
社区卫生服务面对的人群近似于全人群， 而医院所接待的病人是经过社区卫生机构 筛选后，或病人疾病已发展到临床症状十 分明显才到医院就诊。
症状三联诊断法