38
几种致命的胸痛
急性心肌梗死
症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐
加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无 名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压 榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；
39
几种致命的胸痛
急性心肌梗死
病史：多有反复胸闷胸痛病史；
体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；
辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性
12
急性胸痛的分类
预后的严重性：
•
□预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病
•
• •
返流性食管炎
肋软骨炎 带状疱疹
•
•
胸膜炎
心脏神经症等
13
诊断思维的程序
诊断思维的程序
14
诊断思维的程序
胸痛询问的清单
疼痛的部位和放射； 疼痛的性质；
疼痛诱发的因素；
疼痛的时限； 疼痛缓解的因素； 疼痛的伴随症状；
吞咽诱发：
----多见于食管及纵隔疾病；
运动后减轻：
----多见于心脏神经症；
23
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
休息和含服硝酸甘油减轻：
----见于心绞痛；
转动身体疼痛加剧：
----见于脊神经后根疾病所致。
24
诊断思维的程序
伴 随 症 状
胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：
----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
膈下脓肿等腹腔疾病 的鉴别；
肺栓塞； 大动脉夹层等；
31
诊断思维的程序
化 验 检 查
血、尿、便常规；
CK、CK-MB、TnT、TnI、
D-dimer；
其他：血气分析、电解
质、血糖、肝肾功能等；
32
诊断思维的程序
胸痛急诊处理原则
快速排除最危险、最急的疾病；
不确诊的胸痛患者常规留观6h
疼痛的部位并非疾病所在
各种病变和理化因素，如炎症、缺氧、内
脏膨胀、机械压迫、异物、外伤和肿瘤等
刺激了分布在该部位的感觉神经末梢，兴奋
传导到大脑皮质，产生痛觉
有时脏器与体表某部位受到脊神经后根同一传
入神经支配，内脏的刺激在大脑皮质可产生相 应体表的痛觉
4
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
心血管系统疾病：
结 论
详细询问病史、全面体格检查； 应注意心血管易患因素，重视鉴别诊断； 掌握心电图及心肌酶的动态变化； 对可疑ACS患者要重视心电图的追踪观察， 必要时反复做心脏标记物测定；
•
谢 谢！
61
心包炎、心肌炎、食管疾病、纵 隔疾病等；
17
诊断思维的程序
疼痛发生部位
一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、
膈下脓肿；
后背痛：见于脊柱疾病、主动脉夹层、胆囊炎；
放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、主动脉

夹层。
18
诊断思维的程序
疼痛性质
持续性痛
阵发性发作性疼痛
刀割样、针刺样剧痛 胀痛 闷痛 酸痛 压榨样疼痛
ACS早期诊断线索
原有高血压病史，突发原因不明的血压下降 者； 突发急性左心衰、休克、严重心律失常，晕 厥而原因不明者； 与饮食无关的上腹疼痛，恶心呕吐等消化道 症状，不能用消化道疾病解释者；
ACS早期诊断线索
表现为异位性疼痛．并在活动后加重或伴 有心律失常、心衰等，无其他原因可解释 者； 近期出现原因不明的心悸、气短头晕、乏 力或心律不齐者；
胸痛伴咳血：
----见于肺栓塞、支气管肺癌；
胸痛伴发热：
----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
25
诊断思维的程序
伴 随 症 状
胸痛伴呼吸困难：
----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、

大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； ----见于食道疾病；
胸痛伴吞咽困难：
胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：
感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或
更久，硝酸甘油可以缓解：
体征：多无明显体征； 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；
37
几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
处理： ----供氧—开通静脉通道—监护BP、HR、P、R心
律、症状变化；
----“MONA‘’(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹
林 )；
加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧；
病史：常有用力或屏气的病史；
44
几种致命的胸痛
张力性气胸
辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；
处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。
45
几种致命的胸痛
肺栓塞
症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕
厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；
以上，观察演变，预防出现离 院后猝死。
33
诊断思维的程序
急性胸痛辅助检查的顺序
心电图
CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、 血气分析、电解质；
放射检查 二维超声及彩色多普勒
34
诊断思维的程序
心电图的重要性
35
几种
致命的 胸 痛
36
几种致命的胸痛
不稳定心绞痛
症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨
----功能性胸痛。
26
诊断思维的程序
体格检查要点
生命体征 皮肤 颈部
肺部 心脏 腹部
胸廓
下肢
27
诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规； 腹部B超、心脏超声； D-dimer； 主动脉螺旋CT； 动脉血气； 冠状动脉造影；
大便潜血；
心肌酶学； ECG、X-ray；
ACS早期识别及诊断
诱因的识别 与生活行为方式及营养因素有很密 切的关系 • 如在发作前出现休息差、争吵等增 加心理负担的事件也应引起重视 • •
ACS早期识别及诊断
非典型ACS 常见于女性、老年、糖尿病及高血 压患者； • 非典型疼痛部位； • 无痛性心肌梗死； • 其他不典型的表现； • •
30分钟以内：不稳定心绞痛； 30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉
夹层、带状疱疹，肌肉骨骼痛；
21
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
劳累、饮食、情绪激动诱发：
----多见于心绞痛、急性心肌梗死；
与咳嗽、深呼吸有关：
----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；
22
诊断思维的程序
发病诱因及缓解因素
带状疱疹
8
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
消化系统疾病：
胃食管反流病 溃疡
食道肌肉痉挛
胆囊炎
胰腺炎
9
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
肌肉骨骼原因：
胸部包括许多肌肉、骨骼、
肌腱和软骨，任何一成分扭 伤和损失都会造成疼痛。
10
急性胸痛的原因
急性胸痛的分类
精神原因：
焦虑、抑郁、惊恐发作可引起
的演变；
处理：冠脉再通治疗(UK、r—tPA、PCI)，基础治疗。
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几种致命的胸痛
主动脉夹层
症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，
常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一开始即到极
点，可有晕厥；
病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或
Marfan综合症；
41
几种致命的胸痛
主动脉夹层
体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征
15
诊断思维的程序
发 病 年 龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
气胸、心肌炎等；
中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉
夹层、胸膜间皮瘤等。
16
诊断思维的程序
疼痛发生部位
心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、
心包炎、心肌炎、主动脉夹层；
胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、
ACS早期识别及诊断
• 老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗死 • 突然胸闷、无力、冷汗、气短、咳嗽； • 严重消化道症状无明显腹部体征者； • 突然出现弥漫性脑供血不足或脑梗死的表现 者；
ACS早期识别及诊断
• 老年人出现下列情况应考虑急性心肌梗 死 • 突然原因不明晕厥、心力衰竭、严重 的心律失常、血压下降或休克者； • 突然出现头、颈、肩、咽喉部疼痛或 牙痛而无相应局部病灶者；
胸痛。通常持续数分钟至数天，
可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、
不能深吸气。
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急性胸痛的分类
预后的严重性：
•
□预后不良、可能致命的疾病：
• • • • • •
不稳定心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 肺栓塞 急性气胸（尤其是张力性气胸） 这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险 性很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的 唯一方案，因此需要尽快明确诊断。
象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏
动，新发杂音；
辅助检查：
----UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；
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几种致命的胸痛
CB；
---② 抑制心肌收缩：受体阻滞剂、 恬尔心、维拉帕米； ③ 止痛镇静；
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几种致命的胸痛
张力性气胸
症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，随深呼吸
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几种致命的胸痛
肺栓塞
辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底
部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊；
处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。
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