继发性高血压的鉴别诊断
高血压患者的评估
• 明确血压水平 • 鉴别高血压的原因 • 查找其它危险因素 • 靶器官损害及伴随疾病或临床情况
评估总体心血管病危险
继发性高血压的概念
指收缩压和（或）舒张压超过 140/90mmHg，但病因明确，去除或 控制病因后，作为继发症状的高血压 可被治愈或明显缓解。占高血压人群 比例报道不一（5-20%）。
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
实验室检查 • ARR比值筛查 （初筛） • 血钾、尿钾（24小时）测定 • 盐水试验：原醛的确诊试验 • 肾上腺静脉取血术(AVS)：PA分型定位的 “金标准”
原醛的筛查
• CCB、ACEI、ARB、Beta阻滞剂 、甲
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基多巴、可乐定、非甾体类消炎药停2 周 利尿剂停4周 可选用缓释异博定和或可多华
的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而 引起的临床综合征 库欣病（ ACTH 依赖性）：占80%，垂体 ACTH瘤或ACTH细胞增生 ACTH 非依赖性：肾上腺腺瘤、腺癌、增 生
内分泌性高血压- Cushing综合征
临床特点
• 满月脸，向心性肥胖、水牛背、毛发增多、
皮肤紫纹等 • 80%病人高血压、低血钾、碱中毒 • 糖耐量减低或糖尿病 • 月经紊乱、不育、性功能减退等 • 精神神经症状 • 易感染、机体体抗力下 降 • 骨质疏松或有病理性骨折、泌尿性结石
继发性高血压的主要原因
高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的 个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高 血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。

肾脏疾病 心血管疾病 内分泌疾病 自身免疫性疾病

神经系统疾病 睡眠呼吸疾病 精神心理疾病 药源性的高血压
肾实质性高血压
高血压肾小动脉硬化
家族史 高血压病程 卡托普利实验 CVD并发症 尿液检查
小管损伤 肾活检 肾动脉造影
慢性肾实质性疾病
70%阳性 大多阴性 先有持续10年左右高血压 相对短，先肾病后高血压 高肾素性HBP有明显反应 降压反应不明显 多存在 相对少 轻度蛋白尿，极少红细胞 中重度蛋白尿，红细胞尿，单 降压治疗后蛋白尿可明显减少 纯降压治疗蛋白尿改变不明显 溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、 相对较轻 尿渗量低 叶间动脉以上病变，小管重、 小动脉病变少、小球重、小管 小球轻 轻 肾小动脉狭窄 无特殊发现
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
诊断要点
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临床特点
血尿儿茶酚胺
肾上腺CT、MRI
MIBG-ECT：定位有重要价值
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
治疗 手术切除是最有效的方法 药物治疗：首选α 受体阻滞剂，必要时 选用 β受体阻滞剂。
内分泌性高血压- Cushing综合征
定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量
继发性高血压的诊治意义
• 诊断原发性高血压需除外继发性高血压
• 有可能被手术治愈
• 即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢
• 如不能及时诊治，致死率和致残率高
继发性高血压诊断线索
• 年轻患者血压中、重度增高
• 急进型和恶性高血压 • 规律的联合应用常规降压药物效果不 佳 • 血压增高的幅度大（180/110mmHg）
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
分型 • 醛固酮腺瘤( APA ) ：30% • 特发性醛固酮增多症(IHA)：2/3 • 原发性肾上腺增生( PAH) • 家族性醛固酮增多症(FH) • 醛固酮腺癌( ACC )
原醛的筛查
重点筛查人群 • 中重度高血压和难治性高血压 • 高血压伴有持续性低血钾 • 高血压伴肾上腺意外瘤 • 早发高血压或40岁前发生脑血管意外家 族史的高血压病人 • 原醛症患者一级亲属的所有高血压病人
原醛的确诊试验
盐水试验 原理：高钠摄入抑制肾素活性，从而抑制 醛固酮分泌 方法：4小时输注盐水2000ml，试验前后 测定醛固酮水平 结果：原醛病人试验后醛固酮水平 ﹥5ng/dl或下降幅度未超过基础值的50% ，为阳性。 注意事项：禁忌低钾、高龄、心功不全、 难控制高血压、临床情况不稳定者。
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
• 难治性高血压，是青少年高血
压急症的主要病因 常见肾实质疾病：急慢性肾小 球肾炎、多囊肾 慢性肾小管-间质病变：慢性 肾盂肾炎、梗阻性肾病 代谢性疾病肾损害：痛风、糖 尿病 系统性或结缔组织肾损害：狼 疮性肾炎、硬皮病
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肾性高血压的特点
• 有慢性肾脏病的病史 • 浮肿和贫血的临床表现 • 尿液改变：血尿、蛋白尿 • 肾功能不全
影像学检查 • 肾上腺CT薄层平扫（2-3mm）+冠状位重 建+定位相放大 :首选 • ＜1cm肿瘤50%漏诊 • 不建议肾上腺超声 • MRI分辨率较差，不推荐使用
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
1. APA、PAH 、ACC
应行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上 腺，治愈率70%－90% 。 2. IHA 安体舒通（醛固酮拮抗剂）治疗：一线用药，注意 副作用 依普利酮(高选择性 ）：选择用药，副作用小 3. GRA 首选糖皮质激素治疗
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
• 占高血压的1% • 起源于肾上腺髓质、交感神经节嗜铬细胞
过度分泌儿茶酚胺，引起阵发或持续性血 压升高 • 80-90%发生于肾上腺髓质， 90% 以上为 单侧病变，90%以上为良性病变，多数肿 瘤直径在3-5cm
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
临床特点： • 阵发或持续性血压增高，体位变换、压迫 腹部、活动、情绪变化或排大、小便等可 诱发 • “三联症”：发作性头痛、心悸、出汗 • 糖脂代谢紊乱，基础代谢率快 • 一般降压药无效，常出现体位性低血压
肾实质性高血压治疗
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治疗原发病 限盐及蛋白质摄入 降压目标小于130/80mmHg 蛋白尿患者首选ACEI或ARB 联合治疗药物：利尿剂、长效CCB、α 、β 受体阻滞剂
内分泌性高血压-原发性醛固素活性受到
抑制，引起潴钠排钾，血容量增多，导致低 血钾和高血压。 • 占难治性高血压的20% • 心血管并发症的发生率可高达 14% ～ 35% • 对重点人群进行筛查