完整、规范的原则。
康复科与临床专科病历要求比较
着眼点 现病史
临床专科病历 疾病
疾病的发生、发展,药 物(手术)及其疗效
专科检查 按专科病历要求 病程录 疾病的变化,检查报告
医嘱
专科用药,手术医嘱,相 关检查
涵盖范围
专科疾病
康复科病历
功能障碍 功能障碍的发生、发展,临床 措施及其疗效,康复治疗及其 疗效
专科检查
2021/3/20
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
运动功能: ➢步行能力:独立/辅助步行,不能步行;步态(支撑相、 摆动相、异常步态、步宽),单腿支撑时间,10米起 立-步行时间;
• 功能障碍的内容、性质及程度;
• 功能障碍对患者日常生活与社会生活方面产生的影响(注意是患者 正常状态下的能力);
• 以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
• 与此次发病紧密相关的既往病史及治疗情况。
2021/3/20
• 既往史:
3/20/2021
• 重点记录估计与此次发病有关的病史(比如多发性动脉 炎需描述有无自体免疫性疾病史 );
2021/3/20
主诉
3/20/2021
• 系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能 障碍的致因与表现,以及持续时间,能与主要诊 断相关联。
• 功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出, 以及各项功能障碍的持续时间
2021/3/20
现病史:
3/20/2021
• 系指患者本次功能障碍绕 主诉。内容包括
康复医学科病历书写
病历
3/20/2021
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
2021/3/20
专科要求+功能评定 功能的变化,评定指标的变化, 检查报告
药物,相关检查 功能评定项目,治疗项目
内、外、妇、儿
主要内容
01/ 入院记录
02/ 亚专业病历
03/ 首次病程记录
04/ 病程记录
01 入院记录
入院记录
3/20/2021
• 由床位医师书写,其内容与要求原则上与住 院病历相同;
• 应简明扼要,重点突出。
既往史:
3/20/2021
• 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病 史,以及与本病有关联的阴性病史。包括:
• 既往一般健康状况、疾病史、传染病史; • 预防接种史; • 手术史、外伤史、输血史; • 药物过敏史等。
2021/3/20
入院记录——其他病史
• 个人史:包括出生地、居住地、重要疫区居留经历,生活习惯,个人一辈子活 的重大变化等。
• 尽管与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;
• 为了减少残疾与恢复功能训练的需要,要对病人重要系 统的能力进行估价,特别是心血管系统、呼吸系统、神 经系统与肌肉骨骼系统。
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个人史及家族史:
3/20/2021
• 同一般临床病历,重点描述与此次发病估计紧密有关的危险因素。如:
• 脑卒中:个人史中的吸烟、饮酒史; • 脑寄生虫病:个人史中与狗、猪接触史,有无生食食物史。
• 患者就诊目的
• 发病以来一般情况:患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况 的变化
• 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
2021/3/20
与本次患病有紧密关联的其他疾病情况;虽于本 次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可 在现病史后另起一段予以记录
若存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙 述或综合记录。
重要性
➢ 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前 为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一 的格式,故一般采纳临床医学病历的模式书 写;
➢ 但由于康复医学有其自身特点与要求,因此 其病历的书写,就要充分反映出康复医学的 特点。
重要性
➢ 档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动 以及病情的变化情况;
➢ 管理:便于考核、评价; ➢ 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、
• 婚育史,女性患者的月经史。 • 家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
入院记录——体格检查
入院记录——专科情况
专科情况:应当依照专科需要记录与本病直截了当相关的阳性及阴性体征, 以及与本病间接相关的阳性体征。包含: • 脑高级功能(神志,精神,语言,认知,情绪,包括量表得分); • 运动及感受功能; • 内脏功能,膀胱与直肠功能; • 神经反射; • 活动与参与功能。
2021/3/20
3/20/2021
体格检查——一般检查
• T、P、R、BP; • 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作; • 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发; • 颈、气管、甲状腺、颈静脉; • 心、肺、腹部; • 脊柱及四肢; • 肛门、外生殖器。
2021/3/20
体格检查—— 3/20/2021
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
3/20/2021
• 记录与诊断相关的实验室与器械检查及其结果; • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
2021/3/20
入院记录——入院诊断
01
康复科各亚专业病历书写规范
脑卒中康复
3/20/2021
• 主诉:
• 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间,能与主要诊断相关联。 比如:
• 引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地点、起病缓急、前驱 症状、估计原因与诱因
• 主要功能障碍的特点及其发展变化情况
• 与疾病相关的主要并发症
• 发病后临床诊疗经过及结果;
• 康复治疗经过
• 功能障碍对患者日常生活与社会生活方面产生的影响:进食、穿衣、修饰、 洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况;
• 左侧肢体活动受限六月余。 • 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 • 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
2021/3/20
• 现病史:
3/20/2021
• 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括:
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间;
• 昏迷及持续时间,大小便失禁及恢复情况,气管切开及拔管情况,进 食、饮水呛咳,肢体抽搐、疼痛,患者感知觉、认知,过去脑卒中史 及其后遗功能障碍;