老年人骨性关节病的作业治疗钟大勇1余航1杨永学2 雷建国21—成都市第五人民医院2—**********（作者单位）项目名称：四川省卫生厅老年医养标准化建设项目（项目编号：*******）摘要：此文对老年骨性关节炎的作业治疗分三个部分综述：1、作业治疗的目的和作用:预防骨关节病的疼痛、防止并发症、维持关节的活动范围、防止复发；2、作业治疗的评估内容：感觉、疼痛、关节活动范围、关节功能、日常生活能力3、作业治疗的具体手段：运动与感觉的配合、减轻体重、规范的步态、功能性作业治疗活动与日常生活能力相结合的训练方法；关键词：老年骨性关节炎作业治疗功能性作业活动、日常生活能力训练骨关节病又称骨关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎，是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。
本病多见于中老年人群，好发于负重关节及活动量较多的关节（如，颈椎、腰椎、膝关节、髋关节等）。
过度负重或使用这些关节，均可促进退行性变化的发生。
临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。
一、作业治疗在老年人骨性关节病中作用：1、预防关节的废用性改变,包括肌肉萎缩和关节挛缩变2、防止合并症：如关节腔积液肿胀、疼痛影响睡眠、继发外伤跌倒等3、通过功能及日常生活能力训练的结合可以维持关节正常活动范围、明显减轻疼痛、并增加外出活动机会[1]4、帮助患者尽早的回归家庭、社区，并能防止复发频率[2]。
二、老年人骨性关节病患者作业治疗的评估及特殊性1、评估内容：老年人骨关节病主要特点：①、晨僵和粘着感：晨僵提示滑膜炎的存在②疼痛：疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因③、隐性发病伴骨膨大，与肥胖及活动量有关。
：1、疼痛评定：常用视觉模拟（目测）评分法（VAS）或简化的McGill 疼痛问卷表2、关节活动范围评定：包括影响关节活动的主动与被动活动范围3、日常生活能力评定：常用ADL量表4、社会参与评定：包括爱好、兴趣等5、肌力和肌张力的评定：包括耐力、握力等6、影像学评定：包括MRI、CT、DR等7、基础疾病评定：有无基础疾病等8、心理、睡眠情况：有无抑郁或睡眠障碍[3]。
2、老年人骨关节病作业治疗评估的特殊性2.1作业评价方面注意的事项①ADL指数应包括各种日常活动，而且应尽、并要简短、确切易懂、在常用基础上可增加内容;②评价方法:简便、易行、标准统一[4]③评价基于评测障碍的各个方面；④评价的组成方式适于各类老年病患者⑤应注意作业活动评价过程中的安全性[5]⑥结合ADL和认知功能评测的结果，作业治疗师还须家访（患者的居家环境进行调査），了解其住房类型、标准、条件及可适应性；患者为独居，还是与亲属同住，作业治疗师必须注意观察患者对其家属的态度和家庭对患者的态度[6]⑥生活重整，根据自身病症适当改变生活方式[7]。
2.2老年人骨关节病的作业治疗要点①允许其使用合适的辅助器具或家庭改造训练，来达到ADL或一些简单活动方面自理，也尽快改善慢性老年病患者的功能[8]。
②制定治疗目标：如果康复的可能性不大,患者病前个人独立的水平，应视为当前最好的恢复目标。
③最初遇到棘手问题：不必要全都与患者的病情联系在一起。
④患者可能会出现暂时的急性神经、精神混乱，特别是存在感染或进行过麻醉的患者，这些都要努力解决问题不要放弃[9]。
⑤老年病人要以自己的速度、方式、习惯参与日常生活活动。
⑥鼓励老年人从事些院前或院后多做的家务性活动。
⑦做院的大部分老年人都有多方面的问题，包括移动、记忆、视力及听力衰退等，治疗中必须要使用花镜、助听器、假牙及助行器等辅助性器具。
⑧控制标准：不应该提髙已接近老年患者活动能力水平的标准。
⑨对于老年人来说，有些活动并非必需。
例如，对于不稳定性残疾、严重自信丧失、包括有过跌倒或“陷入澡盆内”记录的患者，独立洗澡之类的活动很危险。
在他人的帮助下，使用浴発或合适的淋浴设施，坐在旁边擦洗或冲洗就足够了。
⑩要经常与患者的亲属讨论、交流，这对保持交换日常生活活动及其它治疗进展情况极为重要[10]。
2.3老年骨关节病常用于的OT理论与方法①作业治疗方法：主要考虑个体的负荷能力，如身体、感情、认知、社会、文化、职业、疼痛及环境方面的因素。
要达到的目标是：让患者认识个人的能力与局限性，使其接受和适应,并掌握对此调节的方式方法、并重整[11]。
②行为学方法：寻找降低不良适应的反应，鼓励老年人按期得以改善的行为，并对其进行强化训练。
③人文主义方法：评测个体如何在环境中生活，以及是否能够控制环境,评估自我意识、态度及情绪控制力[12]。
④生物力学方法：主要是肌肉骨路方面的疾患，寻找改菩活动度、肌力、耐力和体力的方法[13]。
⑤神经发育学方法：主要针对老年中风或头部损伤所致的脑损伤。
患者的主要问题是肌群的自主控制能力障碍，治疗则是通过将患者置于抗痉挛位置，来修正异常的运动模式[14]。
四、针对老年人骨性关节病患者的作业治疗4.1.1针对疼痛和受限症状：主要是关节疼痛和活动范围受限，0T治疗的目的是通过简化日常生活的活动、工作等程序，来减轻关节的压力和调整肌肉力学方式、达到减轻疼痛的目的，并在日常生活中训练防止复发。
4.1.2针对关节炎症：责任关节以负重关节为主，膝关节、踝关节、髋关节、颈腰胸椎关节最常见。
炎症期一般分为三期。
急性期：关节表现为严重的红、肿、热、痛。
此期的目的是减轻疼痛，保持ROM和肌力。
亚急性期：炎症相对减轻，多为安静时疼痛明显,稍事活动后可减轻。
此期的治疗目的是为了更好地维持ROM,保持关节的灵活性和关节及其周围组织的弹性和酎力。
[2]慢性期：炎性症状已基本消失或明显好转，主要表现炎症所致的慢性疼痛。
此时改善ROM和减轻疼痛，预防复发为重点[15]。
4.1.3 ROM受限：主要原因为因炎性疼痛而静止不动；疼痛导致关节周围的屈肌和旋内肌肌群痉挛，进而再致挛缩；关节肿胀致使其周围的软组织及韧带的弹性降低。
作业治疗目的是指导训练关节的活动范围并维持，减轻肿胀。
必要时可支居辅助。
4.1.4针对肌力与肌肉的耐力降低：原因为不活动导致废用性肌萎缩；反射性痉挛所致的肌痉挛或萎缩，挛缩、变形影响了肌肉正常的活动,进而导致肌力降低；血管的炎症、充血、变性，影响周围肌组织的血供，引起肌营养不良而无力，甚至萎缩。
治疗目的是使用正确、科学、适度的作业活动，保持肌肉的灵活性，并保持适当的肌力及张力[16]。
4.1.5 ADL能力降低：上述的几个原因必然会导致ADL能力的降低。
有效的作业活动可增进机体的免疫力、活动范围、减轻组织水肿、保持弹性、增加肌肉的协调灵活性;活动还可以改善精神心理状态，从而改善ADL的能力。
4.2有效的作业治疗方法4.2.1充足的睡眠合理的休息：由于这类患者极易疲劳，因此充足休息是任何治疗过程中的重要部分之一，在日间尽可能有短暂的休息，而夜间应保证充足睡眠。
特别注意患者的床垫、枕头不宜过软；床和枕头的髙度应适于保护关节，并方便患者上下床。
在活动中还应注意劳逸结合。
最简单的方法就是转换活动或工作时的姿势，或者交替做几种不同的活动[17]。
4.2.2关节的保护：关节保护的一般原则和方法:①活动中尽量使用较大且有力的关节，减少骨关节的磨损。
炎症期内关节的稳定性较差，用力不当会导致小关节出现变形。
因此，在日常生活和工作中，患者不应用长时间地提拿重物，应用座位或卧位来分散压力、进行支撑负重[18]。
②避免长时间保持一种姿势或动作，注意保持正确的姿位。
长时间保持一种姿势，会使身体压力过分集中于有关的关节及组织上，引起过劳以致畸形。
所以无论是站立，还是坐卧，特别是骨关节的屈曲位，都不宜时间过长。
应不时地变换姿势和体位，注意伸伸腰，转转肩，舒展一下身体和手臂，特别是下肢负重关节。
③正视疼痛：活动中如出现关节疼痛，应立即停止，注意检査活动的方式是否有不当之处。
因为疼痛可加重关节损伤。
④活动中节省体力，减少工作中的体力消耗。
首先应恰当、合理地摆放生活、工作用品。
其次应尽可能简化活动程序并合理安排活动的先后次序，将费力的工作分次完成，以避免过劳。
工作或活动的过程中要适釐地休息。
最后就是应尽量多利用各种工具、助具，以减少弯腰等动作[19]⑤利用改良的用具及/或小型支具来加强对小关节的保护：对于起床有困难的患者，可在床尾或床的上方捆绑一个结实的粗绳套或绳梯。
进餐困难者，可以用厚海绵榉套在长把勺的柄上，将勺柄加粗。
喝水尽量用双手端杯体或用小支具辅助，避免用几个手指端杯子把。
洗澡时应准备好安全且高度适宜的椅発、长条形带松紧拉套的擦澡巾或长柄浴刷、瓶装按压式浴液（拿肥皂有困难者）和洗发水、防滑拖鞋和垫脚用的小発子。
水龙头可用长柄提压式的开关。
坐便器应适当加髙，洗浴及马桶旁的墒壁上应安装扶手。
拧毛巾时应把毛巾套在水龙头（或扶手、栏杆）上，用双手握住同一端拧，要避免用双手手指拧干。
挤牙裔时，应把牙膏袋放在台子上，用手掌挤按[20]。
4.2.3改善手上骨关节病功能常用的作业活动。
面团、胶泥、沙子是活动手及腕部理想的作业活动用品。
面团的手感要比胶泥（橡皮泥）好，沙子应加热到40°左右为宜。
用做好的面团（软硬度应视病情而定），让患者通过单、双手揉、搓、擀、捏、抓、握等活动，来进行指-指关节、攀-指关节、腕关节的屈、伸、外展和内收、侧屈等运动，也有利于改善小关节的灵活性和协调性。
沙子加热后，让患者在沙池内进行抓、搓甚至热敷等活，不仅可以改善手部感觉功能和灵活性，还有利于消肿、止痛。
对于老年人,这类活动可以边聊天边进行。
既不会使之疲劳，也不会令人感到乏味。
再加上一些棋、牌或编织之类的娱乐性活动，对改善患者的身心功能、克服久病及/或残疾带来的行动不便和精神压力，不失为行之有效的方法。
[21]参考文献[1] 卓大宏中西医结合的物理治疗和作业治疗、《中国康复理论与实践》、2001年3期[2] 章伟峰时美芳社区作业治疗结合家庭环境改造对脑卒中患者日常生活活动能力的影响、《中国乡村医药杂志》、2105、18期[3]Maijorie Helm. Occupational therapy with the eldcriy[ M]. Edinburgh； Churchill Livingstone, 2007.11[4] 王丽春、闫彦宁活动分析-作业治疗的评价基础、《中国康复医学杂志》2000.3期[5] Turner A, ct al. Occupational therapy and physical dysfunction： principles，skills and practice [ M ]. London； Churchill Livingstone, 2009.[6] 闫彦宁、作业治疗关注功能、生活、健康与幸福、《中国康复》2016.01[7] 李奎成、作业治疗师应具备的素质-与香港职业治疗学院合作的启示、《中国康复理论与实践》、2006年2期.[8] Tetouya Otsuka. Illuatrated occupational therapy [ M ]. Tokyo： Igaku Shoin Ltd.1sted, 2004.[9] 高慧、戴晶景、作业治疗对脑卒中后肩手综合征的疗效观察、《中国民康医学》、2010.15[10]日本作业疗法士协会编著.作业七治疗的应用[M〕.东京：协同医学出版社，昭和62年.[11] 屈云、刘鸣、作业疗法常用临床技术及治疗策略、《中国临床康复》2005、33期[12] 王刚, 王彤. 临床作业疗法学 [M ]. 1版. 北京:华夏出版社, 2005:31-73.[13] 陈立嘉. 基础作业学[ M ]. 1版. 北京华夏出版社, 2004:3-5, 9-11.[14] 浅海奈津美, 守口子. 老年期の作业疗法[ M ]. 1版. 东京:三轮书店,2003:67-113.[15] 刘刚、老年骨性关节疾病的预防与治疗、《老年病杂志》、2015、11期[16] 王雪强、老年人运动治疗的探讨、《中国运动医学杂志》、2009、9月[17] 刘沙鑫、赵丹、探讨作业疗法在地震康复治疗中发挥的作用、2009、8期[18] 陈燕、潘翠环、康复治疗学老年作业治疗的对策、《中国康复理论与实践》2013/8[19] 陈立嘉、老年病人作业治疗应用、《实用老年医学》、2006/20/2[20] 黎景波、梁玲毓、康复辅助器具在作业治疗中的应用、《中国康复》、2016/1[21]王丽春、老年类风湿关节炎的作业治疗、《中国康复医学杂志》2001.15.1。