0 一六年度城镇基本医疗保险
定点药店服务协议书
甲方：绥德县医疗保险基金管理中心
乙方： ____________________________
根据《榆林市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《榆林市城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》（榆政办发［2011］101号）、
《关于调整城镇基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（榆政人社发［20佝539号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。为保证零售药店优质、规范地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，明确责任，双方签订协议如下：
第一条：甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》
和本市基本医疗保险的有关规定，严格执行各级政府制定的药品价格政策。
第二条：乙方根据国家有关法律、法规，并符合本市城镇医
疗保险《定点药店管理规定》合法、规范经营。为参保人员提供基本医疗用药服务，必须做到药品质量合格、安全有效。乙方必须配备专（兼）职管理人员。
第三条：甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况。
第四条：乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点
零售药店标牌和购药须知，以方便患者购药。乙方应在经营场所设
置医疗保险相关政策固定宣传栏，及时宣传和告知有关政策规定，
并搞好咨询服务。
第五条：参保人员持《医疗保险证》、IC卡，经核对无误后，
乙方可按照基本医疗保险的有关规定及药品零售相关规范要求，刷卡消费并出具消费清单。个人账户基金刷卡范围为：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药饮片、生物制品（除疫苗）、二类精神药品、保健品（食健字）、医疗用品、消毒用品（卫消字）、医疗器械等，规定范围以外的一律不得刷卡消费。卡内个人账户基金消费为零后由本人现金结算并应其要求据实出具票据。
第六条：乙方每月1—2日将上月参保人员个人账户基金消费
额结算汇总，出具费用汇总清单（规格：A4纸）及有效票据，于1
—2日到甲方核对无误后甲方按消费额95%F以兑付,5%留作预留保证金，年底考核后按考核结果予以兑付。乙方也可按季度、半年度或一年度结算刷卡费用。
第七条：乙方验卡时发现持卡人姓名与系统内信息不符合时应
及时通知甲方，向参保人员说明情况到甲方更正补发。否则由此引起的经济责任由乙方承担。
第八条：乙方要严格按照国家有关规定司售药品，如因调剂
不当出现药事责任由乙方承担。处方药必须凭处方司售，并集中留
存处方不得少于两年。
第九条：参保人员持住院外配处方购药，乙方若无正当理由，不得拒绝调剂请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。
第十条：乙方要保证基本医疗保险用药的品种和质量，方便参保人员。
第十一条：乙方要严格执行国家物价政策，如违反物价政策，
为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。 第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。 第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。 第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。 第五条甲方应当履行以下义务： （一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。 （二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。 （三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。 第六条乙方应当履行以下义务： （一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管
理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。 （二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。 （三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。 第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕 第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。 甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。 第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。 甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。 乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。 第二章就医管理 第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。 参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。 参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行 第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应
定点医疗机构医疗服务协议书
甲方： 乙方： 为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务，按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅《关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）和《晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（晋市政发[2010]27号）、《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》（晋市政发[2009]10号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议（医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。积极推进医疗保险付费方式改革，全面实行总额控制。引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，建立自我管理，自我约束的良好机制，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，切实提高参保人员医疗保障水平，住院医疗费用实行总额控制与按项目、按病种付费相结合的复合式付费方式，坚持年终考核、激励约束、风险共担的原则，不断提高医疗保险管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医
疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，积极开展定点医疗机构信誉等级活动。加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。乙方必须明确一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方要成立医保科（医保办），并制定医保领导组职责、医保审核制度、医保科职责、医保处理违规制度，与甲方共同做好医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。 第四条甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱和举报电话”、“导医服务台”、公布门诊和住院流程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考核的依据。 第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险
医疗器械贮存、配送委托服务质量保证协议 甲方：有限公司（委托方） 乙方：有限公司（被委托方） 为了执行器械经营质量管理规范及相关法规，明确委托方及被委托方质量管理责任，保证器械质量安全有效，经甲、乙双方协商，就甲方销售从乙方代理的产品委托乙方进行储存、配送等相关事宜达成如下质量保证协议。 一、协议期限 本协议有效期自签到之日起起至年12月31日止。 二、甲方义务 （一）甲方应向乙方提供本企业加盖单位公章的医疗器械经营许可证、营业执照等相关资料复印件。 （二）甲方委托乙方贮存、配送的器械限于从乙方处代理销售的产品。 三、乙方义务 （一）委托协议签订之前，乙方应向甲方提供本企业加盖单位公章的器械经营企业许可证和营业执照复印件。 （二）乙方负责对甲方所委托的产品有效证件进行审核，比如产品注册证、备案凭证等有效证明。对于不符合要求情况及时反馈给甲方。 （三）乙方应当严格进行受托产品入库检验。乙方有义务向甲方反馈到货产品质量情况。对于不符合要求产品，乙方禁止办理入库。 （四）乙方对甲方委托贮存的产品安全负责，对违反贮存和操作标准要求而产生的损坏问题，由乙方负责。乙方有义务协助甲方对发生在库已过期和近效期产品的统计和调查。 （五）当甲方委托产品发现召回情况，乙方有义务协助甲方做好召回产品追溯。并对在库、在途召回产品进行冻结追回。
（六）乙方贮存、配送的商品必须符合下列要求： 1、符合法定的质量标准； 2、应有法定的注册证号和生产批号等信息； 3、包装标识符合有关规定和储运要求； 4、对于进口的医疗器械，外包装必须贴有相应的中文标签，标签内容需与备案说明书当中内容一致； 5、委托产品必须属于许可证经营范围内产品。 四、配送义务 乙方为甲方提供运输配送服务，运输公司由甲方自己选择。运输过程中所造成的损坏，由甲方自己负责。乙方负责协助追溯。 五、协议说明 （一）本协议经双方签订之日起即生效。 （二）对于协议过程中出现的争议，双方应当协商解决，协商不成，依法向乙方所在地人民法院提起诉讼。 （三）本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份。 甲方：乙方： 代表人：代表人： 年月日
药品（零售、连锁）企业规范文明经营 承诺书 为切实加强药品零售（连锁）企业质量管理，促进守法、规范、诚信、文明经营，特作出以下承诺： 一、严格遵守xx区食品药品监督管理局制定的《xx区药品经营企业文明规范》，落实环境优美、管理优良、质量安全、服务优质四个方面十三项要求，恪守"十二个不"承诺，深入开展"全省万店无假药"创建活动。 二、严格按照国家食品药品监督管理局药品分类管理规定的要求，凭处方销售处方药。销售处方药时，必须经执业药师或其他经资格认定的药学技术人员核对无误并签字确认后方可进行销售。 三、严格执行国家关于特殊药品复方制剂（包括含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片）管理的相关规定，一次销售不得超过5个最小包装。发现购买异常等情况时，应立即向区食品药品监督管理局报告，杜绝流弊事件发生。 四、严格落实"企业第一责任人"的责任，加大对《药品经营质量管理规范》的贯彻执行力度，加强企业从业人员培训教育与管理，确保药品质量负责人在职在岗，自觉营造企业名称：负责人： 和维护良好的药品经营秩序。 xx区药品经营企业文明规范 为进一步规范xx区药品经营销售行为，药品经营企业应严格执行药品管理法律法规和药品经营质量管理规范，实现守法经营、诚信经营、文明经营，自觉做到： 一、环境优美 （一）店容店貌整洁，经营场所干净卫生； （二）工作人员须穿工作服、佩带胸牌上岗； （三）经营秩序规范有序，无乱设摊点、占道经营等违规经营行为。 二、管理优良 （一）非药品与药品、处方药与非处方药分区、分类存放； （二）不将非药品作为药品向消费者宣传疗效； （三）应在药师在岗时销售处方药和甲类非处方药； （四）杜绝虚假违法药品广告，不销售虚假违法广告药品。 三、质量安全 （一）药品购进渠道合法，购进验收记录真实、完整； （二）药品储存养护符合规定要求，无过期失效药品销售； （三）开具药品销售凭证，销售凭证应符合规定要求。 四、服务优质 （一）营业员文明用语，礼貌待客，热情服务； （二）驻店药师提供优质药学服务，指导患者合理用药； （三）建立高效的投诉处理机制，及时有效解决消费者合理投诉。 药品经营销售行为"十二个不"要求 一、不从非法渠道购药； 二、不从资质证明不符合规定的人员手中购药； 三、不销售假冒伪劣药品； 四、不采用违法手段销售药品； 五、不销售标签说明书不符合规定的药品； 六、不违规销售处方药；
编号：_____________定点医疗机构服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方： 乙方： 上述各方经平等自愿协商，签订本合同以共同遵守。 第一章总则 第1条根据《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第2条甲方聘请乙方为市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第3条双方应认真遵守国家的有关规定及《市新型农村合作医疗实施办法》（试行）及有关规定。 第4条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第5条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第6条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第7条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。
第8条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第9条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第10条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第11条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第12条《市新型农村合作医疗实施办法》第章第条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第13条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第14条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。 第15条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章诊疗项目管理 第16条合作医疗基金不予支付项目： 16.1医疗服务项目类： （1）院外会诊费、病历工本费等。 （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 16.2非疾病治疗项目： （1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 （2）各种减肥、增胖、增高项目。 （3）各种预防、保健性的诊疗项目。 （4）各种医疗咨询、医疗鉴定。 16.3诊疗设备及医用材料类： （1）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
医疗废物委托代处置协议书 委托方（以下称甲方）：陡沟村卫生室法人：朱明哲 受托方（以下称乙方）：陡沟镇卫生院法人：王本合根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、国务院《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，为加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保障人民身体健康，保护环境，甲方委托乙方回收甲方的医疗垃圾代为处理，现经双方协商，达成以下协议： 一、甲方责任： 1、甲方将其在诊疗活动中产生的医疗废物按照约定日期交由乙方代处理。 2、甲方必须将各种废物完整存放，保证废物包装完好及封口紧密，防止所盛装的废物泄露污染环境。 3、甲方须保证医疗废物不出现以下异常情况：废物中含有生活垃圾等非医疗垃圾；废物含有易爆物质、放射性物质；因加温或物理、化学反应而产生剧毒气体等物质。 4、甲方应按照约定的时间及方式按时向乙方结算代处置费。 二、乙方责任： 1、本协议所称医疗垃圾，是指甲方在经营活动中因使用医疗药品产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性
的废物以及传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，乙方有权拒绝甲方要求运输本合同之外的废物的主张。 2、对医疗废物的代处置符合国家规定的环境保护、卫生标准规范。医疗废物转交后，应当对暂存地点、设施进行清洁和清毒处理。 3、按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，乙方在接受甲方送来的废物时候应做好登记等工作。 4、自觉接受政府卫生部门、环保部门和甲方的监督。建立处置档案，报表及时报送。 5、提供优质服务，最大限度地满足甲方提出的有利于改进和提高收集、运送、贮存等环节工作质量的各项要求，有义务回答甲方的质询。 三、费用结算： 1、结算依据：按照协议的收费标准或者处理意见的收费标准收费。 2、结算方式：按照上级有关部门规定收取600元/年的费用。 四、协议期限： 本协议期限自2013年8月1日至2014年07月31日止。协议期满前一个月，双方根据实际情况商定续期事宜。 五、附则： 1、本协议一式两份，双方各执一份。 2、协议生效期内如有新法律新文件颁布，与本协议有冲突的，
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 定点医疗机构协议书(2014年) 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。
协议书 甲方：XXXXXXXX新型农村合作医疗管理委员会办公室 乙方： 为加强对新农合工作的管理，保障我区新型农村合作医疗工作健康有序的开展，特制订〈〈新型农村合作工作协议书》，并达成以下协议： 一、甲方的权利和义务 一、区新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称甲方）应认真抓好各项合作医疗制度的落实。协调好与各部门的关系。解决合作医疗运行过程中的问题。 二、负责对乙方工作人员进行新型农村合作医疗政策法规的培训，及时向乙方提供新型农村合作医疗的政策信息。 三、甲方要注意处理好与定点医疗机构之间监督与服务的关系，在监督中服务，在服务中监督。在服务监管时，有权行使以下权力： （一）加强审核与监管，有权到现场看望病人，了解、核对情况，调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据等有关资料。随时采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的 医药费用报销资料的真实性、合理性进行督察。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。 （二）对定点医疗机构送审的帐、表、卡、册、处方、病例等按要求认真审核，协助相关部门，在规定的时间内及时将合作医疗兑付资金下拨给各定点医疗机构。每月先拨付补偿款的95%，扣留5%,年中或年底考核后，根据考核情况实行奖惩拨付。 （三）对参合农民投诉乙方及其工作人员的有关问题，应认真查实，如情况属实，按有关规定进行处理。 （四）向乙方负责人及当事人了解与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况。 四、定期对定点医疗机构的例均费用、补偿比例、目录外用药、药
乙方是由省卫生厅直接审批的持有医疗机构执业许可证的专业医学检验中心，严格按照国家卫生部检验规范进行检验，并定时定期参加国家卫生部临检中心的室间质评和四川省临检中心室间质评；现为了更好地促进医疗资源共享，发挥良好的社会效益，甲、乙方双方在平等互助、互惠互利的基础上合作共同开展医疗检验服务。现达成以下合作条款： 一、委托方式： 甲方将部分临床医学检验标本委托给乙方进行检测，乙方为甲方提供检测报告，并收取甲方检测服务费。 二、委托期限： 1、20 年月日～20 年月日，为期年。 2、合同届满前二个月，任一方如无书面通知他方终止合同，本合同顺延年。 三、委托范围： 甲方临床需要但又不开展的所有临床医学检验项目。 （如有需要，甲方委托乙方检测的具体项目可在这里详细列出。也可以在附件里列出） 四、双方的权利与义务： 甲方： 1、负责组织医务人员按照乙方提供的《项目总汇》（以乙方提供的最新版本为准）中的要求和规定同乙方进行检验委托服务。 2、按《物价局收费标准》向病人收费。 3、甲方同意将委托范围内的检验项目交给乙方检验。
4、甲方工作人员有责任与乙方工作人员在以下环节进行签字确认：标本交接、报告单交接、结算票据交接。 5、甲方有责任按乙方提供的采样手册中的要求提供合格的样本给乙方，并对不合格样本负责。 乙方： a)每周次到甲方处收取标本，并回送检验报告单，上门服务时间为。 b)乙方有为甲方保密的义务，在未经甲方同意或授权前提下，乙方不得向甲方检验科室、医务科、临床科室工作人员以外的任何单位或个人泄露甲方委托检测的项目、检测的内容、检测的结果。 c)乙方保证按国家相关的检验规范进行操作，并对来样检测结果负责。 d)有责任对合同中项目手册修改的地方及时告知甲方。 五、结算价格： 甲方按《物价局收费标准》收取病人检验费，而乙方按的收费标准的 % 向甲方收取委托检验服务费。 （如果结算价格有不同的计算方法，或不同检验项目有不同的结算价格，可在这里详细列出，也用附件列出。） 六、结算方式： 检验收入每两月结算一次，乙方凭甲方收到的检验报告数量统计总额并开具相应的发票，甲方按发票金额在一个月内以银行转账方式结算，以账款到达乙方账户时间为准。甲方未按规定期限内将钱款汇入乙方账户的，乙方可以暂停服务，直到收到该款项为止。
甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。
3.在出现重大工伤事故时，乙方有义务为甲方提供必要的医疗建议或适当的采取必要的防治措施，以维护甲方的利益。 4.乙方负责为工伤职工救治建立门诊、住院病历、诊断证明等一切就诊治疗记录，此记录应清晰、准确、完整。妥善保存备查。 5.乙方因限于技术或设备条件下不能诊治的工伤职工，应及时通知甲方代理人。并为该工伤职工及时、快速的办理转诊、转院或外请专家等手续，并全力配合甲方办理转诊转院手续。 本协议自签字之日起生效，同具有法律效力。有效期一年。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议内容如有变更时，由甲、乙双方共同协商处理。任何一方擅自改变协议内容，都将视为无效，任何一方违背以上约定，双方应本着友好协商的态度协商解决，如协商不成，双方同意由滦县仲裁委员会仲裁。 甲方：乙方： 代表：代表： 电话：电话： 指定联系人：指定联系人： 手机：手机： 日期：日期：
药店承诺书三篇 篇一：药店承诺书 药品安全关系到公众身体健康，关系到社会和谐稳定。为了全面构建诚信体系，确保公众用药安全，树立药品经营企业良好形象，特承诺如下： 一、落实质量责任。认真贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等一系列国家有关药品法律、法规，切实履行药品安全第一责任人义务，进一步建立和完善药品质量安全保证体系，以对公众健康负责的态度，加强日常质量管理，确保药品安全。 二、严格行为自律。绝不销售不合格药用胶囊及其他药用辅料；对所销售的药品及药用空心胶囊必须经药品检验机构检验合格后方可销售。 三、强化安全管理。进一步建立健全药品安全保障机制，全面落实药品经营质量管理规范，努力提高规范化经营水平，加大药品不良反应检测报告力度，消除药品安全隐患，杜绝药品安全事故。 四、坚持诚信守法。以诚信为根本，牢固树立诚信意识，重合同、守信用，不做虚假宣传，药械广告合理、合法、合规。增强法制观念，自觉依法经营，取信于社会。 五、自觉接受监管。积极配合食品药品监管部门依法实施的药品安全日常监管、专项检查、风险监测的应急处置等
工作，自觉接受新闻媒体、社会各界的监督。努力提高服务水平，为武宁医药产业健康发展做出应有贡献。 六、广泛开展宣传。积极参与药品安全科普知识的宣传和大讲堂 活动，努力提高全员质量安全意识，认真贯彻“销售合格产品光荣，销售伪劣产品可耻”的理念，提供科学消费信息，倡导合理用药健康生活行为，维护药品经营者和消费者的合法权益。 承诺企业（盖章）： 承诺人（签字）： 年月日 篇二：百家放心药店承诺书 尊敬的领导及各经营企业同仁： 药品安全是人民群众最现实、最关心、最直接的利益问题。提高企业精神文明建设，倡导文明、守法、诚信的企业经营意识与理念，切实维护人民群众用药安全有效、争创萧山区“百家放心药店”是我们每一个药品经营企业的社会责任与义务。食品药品的质量安全，事关社会稳定、经济发展和人民身心健康。 近年来，在政府及药品监督管理部门关怀与帮助下，我司在经营与管理上取得了很大的改观，从业人员的素质得到了提高。现为树立药品经营企业诚实守信、公平交易、服务
二0 一六年度城镇基本医疗、生育 保险定点医院医疗服务协议书 甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方：医院 为保证参保职工、居民享受基本医疗保险服务，按照〈〈榆林市城镇职 工基本医疗保险制度实施方案》和〈〈榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（榆政办发[2008]6号）、榆林市卫生局榆林市人力资源和社会保障局〈〈关于配合分级诊疗制度推行调整全市各类基本医疗保障报销政策的通 知》（榆政卫发[2015]383号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医院，为了明确责任和义务，现签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定和市政府及社会保障 行政部门制定的城镇职工、居民基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者白觉遵守医疗保险 的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条乙方依据国家有关法律、法规及协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方要成立医疗保险科配备专职管理人员，设立医疗保险服务窗口，并有一名院级领导负责基本医疗保险工作，在医保定点医疗服务工作中接受甲方指导和管理；乙方不得对外承包科室，承包
科室发生的费用，统筹基金不予支付；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的真实材料和票据，甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应积极配合并按甲方要求实施网络信息化建设和管理。 第四条甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操 作规程的变化情况。 第五条本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医院标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。每年年终甲方将按〈〈榆林市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核办法》（榆市医保发[2012]7号）和本协议内容进行考核，考核结果将在全市范围内通报。对严重违反本协议，造成不良后果的定点医疗机构，甲方有权单方面解除本协议，停止其定点资格。 第二章就诊 第六条乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务。 第七条参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应白事故发生之日起24小时内通知甲方。年度内乙方发生两次以上医疗事故并造成严重后果的甲方可单方面解除协议。 第八条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份（患者本人）和证 件识别，其中身份证、医保证、IC卡是患者就医时必须提供的有效证件。发现就诊者与所持身份证、医保证、IC卡不符时应拒绝以医保患者身份收治住院或实施特殊慢性病治疗，否则造成的后果由定点医院承担。
合同编号：YT-FS-7741-40 医疗服务合同范本(完整 版) Clarify Each Clause Under The Cooperation Framework, And Formulate It According To The Agreement Reached By The Parties Through Consensus, Which Is Legally Binding On The Parties. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity
医疗服务合同范本(完整版) 备注：该合同书文本主要阐明合作框架下每个条款，并根据当事人一致协商达成协议，同时也明确各方的权利和义务，对当事人具有法律约束力而制定。文档可根据实际情况进行修改和使用。 甲方：____ 乙方：____ 第一章总则 第一条根据《____市新型农村合作医疗实施办法》第_____章第_____条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条甲方聘请乙方为____市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条双方应认真遵守国家的有关规定及《____市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。 第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、
操作规程的变化情况。 第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《____省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改
药品经营企业质量安全承诺书 为保证药品质量，保障公众用药安全，我企业作为药品质量安全的第一责任人，特郑重承诺： 一、严格遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等法律法规，按照新修订《药品经营质量管理规范》的要求规范经营行为，对所经营的药品质量安全负全责，保证不经营假劣药品。 二、按照《药品经营许可证》许可的经营方式和经营范围经营药品。切实执行各项质量管理制度，不买卖、出租、出借《药品经营许可证》或柜台，不擅自变更许可内容，不超范围经营药品。店堂内外不张贴虚假广告，不销售虚假广告产品，不参与任何夸大疗效、误导消费者的药品促销行为,不把非药品冒充药品欺诈消费者。 三、严把药品购进质量关，保证从合法资质供货方采购药品、索取发票，保证对采购药品逐批验收合格后，录入计算机系统，上架销售。认真执行进货质量检查验收制度，做到票、帐、货相符。 四、严格按照药品分类管理规定的要求，保证营业时间驻店药师在职在岗，不开架销售处方药。驻店药师不在岗时，挂牌告知并停止销售处方药。宣传和指导合理用药，认真对待消费者投诉。销售药品主动开具符合国家规定的销售凭证。 五、严格执行国家含特殊药品复方制剂等管理规定。不经营蛋肽制剂（除胰岛素除外），不经营用于避孕、终止妊娠的米非司酮、含可待因复方制剂等处方药。
六、加强计算机管理系统的使用。制定相应制度和操作规程，指定专人使用并维护计算机管理系统；能覆盖企业内药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控制全过程；能接受食品药品监督管理部门对药品经营进行网上实时监控。 七、认真开展药品不良反应监测和报告工作，对严重可疑药品不良反应在24小时内上报药品监管部门。 八、严格自律，主动接受并积极配合食品药品监管部门的监督和管理，自觉接受社会各界和广大消费者的监督，不弄虚作假，不规避监管。 承诺单位（盖章）： 企业负责人（签名）： 2014年月日
编号：_____________定点医院医疗服务合同 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
甲方： 乙方： 一、甲方权利和义务 1.甲方发生工伤的员工凭甲方出具的证明信（需加盖专用章）到乙方就诊，乙方及时给予处置；重症患者应立即进入“绿色通道”抢救，所发生费用由收费处记账后即可做检查、治疗、用药、住院等一切与伤情有关的医疗服务。 2.甲方发生工伤的员工需住院治疗时，乙方予以优先办理入院手续。（急诊入院可两日内补足押金）如出现住院押金补足时，病人可先行出院，甲方须七日内结算费用。 3.乙方提供病房按工伤保险的价格以普通病房为标准结算。 4.甲方受伤员工住院治疗时，乙方应提供最好的专家或专科医生予以治疗，如因病情需要可提供科内会诊，院内会诊或请院外专家会诊服务。 5.乙方在保证医疗质量的前提下，承诺严格执行河北省医疗服务价格《河北省医疗保险药品目录》合理检查、用药及收费。如病情需要用《河北省医疗保险药品目录》以外的药品及特殊检查时，需双方协商签字后方可进行（紧急抢救除外）。如发生滥用药、大处方乱收费现象，一经查实严肃处理。 6.甲方如遇有急、危、重患者而有使用救护车需要时，乙方应及时提供便捷、优质服务、可免收救护车费用。 7.甲方工伤职工在治疗期间发生与此次工伤病情无关的其他疾病，乙方应及时通知工伤职工及甲方。乙方对工伤职工其他疾病治疗的费用必须单独列项并单独结算。此项费用由工伤职工本人负责，甲方对此费用不予承担。 二、乙方的权利和义务 1.甲方应向乙方预交押金元整，用于紧急医药费用储备。 2.乙方为甲方提供优质、便捷、便利的医疗服务，并接受甲方关于医疗服务及费用的相关查询和确认监督。
医疗服务协议书 甲方：XX （以下简称甲方） 乙方：XX （以下简称乙方） 为保障XX所有五保老人均能就近享受基本医疗服务，本着公平合理、友好合作的原则，经甲乙双方协商一致，就具体事宜签订如下协议。 第一章总则 第一条甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市、县基本医疗保险政策及其相关规定。 第二条乙方依据国家有关法律、法规及本协议有关规定为甲方老人提供基本医疗服务，制定执行基本医疗服务的相应内容及措施，为甲方老人就医提供便利；乙方必须有一名院级领导负责甲方基本医疗服务工作，并成立协调小组，配备2名以上有临床经验的专职管理人员，协助甲方做好老年人的基本医疗服务、健康档案及健康追踪等相关工作。 第三条乙方有责任为甲方提供与基本医疗服务相关的资料和数据；甲方如需查看相关人员病历及有关资料，乙方应予以合作。 第四条本协议签订后，乙方有义务向甲方负责人提供：基本医疗服务的主要政策规定、门诊和住院流程、主要服务收费项目、药品价格等相关信息；甲方负责向乙方提供老人个人信息等相关工作。 第二章就诊
第五条老人须持甲方开具的有效证明在乙方就诊，乙方收治甲方患者住院必须严格入院准入标准，认真核对身份，甲方经核实乙方有收治冒名顶替行为者，将追究乙方相关责任。 第六条甲方老人在就诊、就医期间在住院及治疗方面应给予适当优惠、优待。 第七条乙方不得以任何理由拒收或者推诿甲方老人前来就诊，由此造成病人病情加重、致残、致死等后果的,由乙方承担全部责任。 第八条乙方应依病开药，不得开具与患者病情无关的药品，开具药品必须符合规定。 第九条甲方老人因病住院治疗时，乙方应及时登记，从登记之日起承担相关的医疗费用，登记之前发生的医疗费用甲方不予支付。 第十条乙方对住院甲方老人的医疗费用，必须实行一日清单制，并由患者、家属或护理员每天签字认可。一日清单作为乙方结算的必备依据，甲方应按规定存档，无一日清单的医疗费用，甲方不予支付。 第十一条乙方不得诱导甲方老人接受基本医疗服务范围外的服务。如病情确实需要，须征得甲方相关负责人同意并签字认可。 第十二条乙方要按甲方规定按时、准确交接有关业务数据，保证信息的准确与完整。因乙方未按规定及时有效交接数据而造成的一切损失，全部由乙方承担。 第十三条甲方老人有急性病或其他病症引起行动不便情况下，乙方有义务派专人出诊，对老人的情况进行紧急处理。 第三章诊疗项目管理
承诺书 药品安全关系到公众身体健康，关系到社会和谐稳定。为了全面构建诚信体系，确保公众用药安全，树立药品经营企业良好形象，特承诺如下： 一、落实质量责任。认真贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》等一系列国家有关药品法律、法规，切实履行药品安全第一责任人义务，进一步建立和完善药品质量安全保证体系，以对公众健康负责的态度，加强日常质量管理，确保药品安全。 二、严格行为自律。绝不销售不合格药用胶囊及其他药用辅料；对所销售的药品及药用空心胶囊必须经药品检验机构检验合格后方可销售。 三、强化安全管理。进一步建立健全药品安全保障机制，全面落实药品经营质量管理规范，努力提高规范化经营水平，加大药品不良反应检测报告力度，消除药品安全隐患，杜绝药品安全事故。 四、坚持诚信守法。以诚信为根本，牢固树立诚信意识，重合同、守信用，不做虚假宣传，药械广告合理、合法、合规。增强法制观念，自觉依法经营，取信于社会。 五、自觉接受监管。积极配合食品药品监管部门依法实施的药品安全日常监管、专项检查、风险监测的应急处置等工作，自觉接受新闻媒体、社会各界的监督。努力提高服务水平，为武宁医药产业健康发展做出应有贡献。 六、广泛开展宣传。积极参与药品安全科普知识的宣传和大讲堂 活动，努力提高全员质量安全意识，认真贯彻“销售合格产品光荣，销售伪劣产品可耻”的理念，提供科学消费信息，倡导合理用药健康生活行为，维护药品经营者和消费者的合法权益。 承诺企业（盖章）： 承诺人（签字）： 年月日篇二：药店委托书、承诺书 授权委托书 杭州市萧山区食品药品监督管理局： 兹委托裴斐斐代表我（单位）向贵局申请办理行政许可事项有关事宜。 委托权限：递交与本项行政许可有关的一切材料，签收行政许可办理过程中的各类文书及许可证照。 本委托书有效期自2011 年10月01日至许可文书及证照签收完毕止。 委托人（单位）： 法定代表人（负责人）：（签字） 年月日 注：若委托人为个人的，由委托人本人签署姓名及日期，并加盖手印；若委托人为企业的，由法定代表人或负责人签署姓名及日期，并加盖公章。附被委托人身份证复印件。 申报资料承诺书 杭州市萧山区食品药品监督管理局： 本申请人郑重承诺：向贵局申请行政许可事项过程中提供的一切资料均真实有效、准确完整。若违此承诺，出现隐瞒有关情况或提供虚假材料等情形的，愿承担由此引发的一切法律后果。 申请人： 年月日 注：若申请人为个人的，申请人签字处需由申请人本人或委托代理人签署姓名及日期，并加盖手印；若申请人为企业的，由申请单位法定代表人或委托代理人签署姓名及日期，并加盖公章。附5
中心医院委托经营协议 委托方： 受托方：负责人： 身份证号：（以下简称乙方） 为切实加强中心医院的经营管理，提高卫生医疗服务水平，促进全区卫生医疗事业健康发展，经甲乙双方充分协商达成 中心医院委托经营管理协议如下： 一、委托管理期限 甲方委托乙方经营管理中心医院，委托经营管理的期限为5年，自年月日起至年月日止。 二、甲方的权利与义务 1、甲方有权依法监督乙方遵守国家的方针、政策、法律、法规及委托经营管理的履行情况。如乙方违反相关政策、法规等，甲方有权终止协议。 2、甲方保证在经营管理期内承担医院新老离退休人员工资总额的80%拨款补贴；乙方承担在职职工工资、社会保险、相关福利等。 3、甲方有权监督乙方正常履行责任和义务，如出现亏损和职工(包括离退休职工)工资不能按时足额发放等问题时，责令整改期内解决，如整改无效，甲方有权终止协议，亏损部分和所欠职工
工资从乙方自筹的甲方应分期偿还的用于改扩建楼房资金． 中核量抵扣。同时，甲方应及时监督乙方应给职工的各项福利待遇是否落实，是否按政策办理职工的职称晋升、工资调整、职务任免等手续。 三、乙方的权利与义务 1、乙方必须认真贯彻执行党和政府的各项方针政策，服从上级和主管部门的领导，履行应承担的责任和义务，按时完成上级下达的各项工作指标和工作任务，依法经营，认真执行卫生部制定的《医疗财务制度》和《医院会计制度》。建立健全党团工会组织并定期开展活动，发挥应有的作用。 2、乙方在经营管理期间要以卫生医疗服务为宗旨，实行独立核算。要保证医院盈利运行，在原有固定资产保值经营的基础上，保证经营管理期内医疗设备增值50万元（委托经营期满以评估报告为准），增值归甲方所有。乙方用自有资金及经营盈余资金购置的一切设备归乙方所有，可以计入医院财务帐，协议期满，由乙方自行处理。磨损、报废由乙方自行承担，不增加医院经营成本。同时要负责医院的房屋、器械、设备、家具的维修管理工作，如有丢失、损坏照价赔偿。 3、乙方在经营管理期间，独立承担民事责任，自行解决医疗纠纷、医疗事故带来的经济赔偿和相关法律责任。 4、乙方在经营管理期间，要保证在职在岗人员的工资待遇和各项福利待遇（包括医疗保险、取暖费、丧葬费等,医疗保险按现
医疗服务委托协议书2-1 医疗服务委托协议书 甲方：温州市XX公司（委托方） 乙方：温州市XX医院（受托方） 为了保证本公司员工的身体健康和更好的享受基本医疗服务，本着互惠互利，友好合作的原则，经平等协商，甲乙双方就相关事宜签订如下协议： 一、双方约定合作范围 （一）合作进行医疗服务方面的宣传： １、乙方可利用甲方公司向甲方员工进行医疗服务的宣传，乙方可在甲方公司内进行宣传布展、发放宣传册、与甲方合作举办针对甲方公司员工的健康讲座等进行自身宣传。 2、乙方可利用甲方的各种企业文化宣传活动做医疗服务的宣传。 3、甲方在各项对公司员工的服务宣传中义务为乙方进行医疗服务产品方面的推介。（二）乙方为甲方提供的医疗服务内容 1、乙方每季度一次定期为甲方员工进行常规血压、心肺肝脾检查等常规健康体检服务。 2、乙方为甲方员工提供医疗服务方面的优待； 3、甲方员工在乙方就诊享受优先和乙方的优惠价格，具体事宜按乙方对外承诺处理。 3、方定期或不定期为甲方进行员工的医疗急救知识和卫生常识方面的义务培训。 4、发生各种公共卫生紧急情况如“非典”“甲型H1N1流感”等疫情时，乙方应及时、优先地为甲方进行防范业务指导和技术支持，优先为甲方员工提供相应的医疗服务。（三）双方约定的其它合作范围： 1、双方约定在甲方公司区域内合作推广各种基本医疗服务产品，比如针对公司员工的健康体检、上门集中免疫防保接种等。由乙方提供的服务同等条件下乙方应予以相应优待；具体服务类别和形式由双方另行协商。 2、甲方选定乙方为定点医疗单位，向乙方转送需就医的本单位员工等；在企业经营和管理中，优先采用乙方的各种医疗服务资源，具体合作办法按国家、省市或各自的规定处理。 3、双方约定：乙方对甲方急救医药箱药品配置内容予以指导，以便甲方员工需要。 4、双方开展各种友谊的联谊活动，加强往来与联系。互可邀请和选派人员参加对方的各种文体娱乐和企业文化活动，互可利用对方的相关设施设备和人力资源进行类似活动。