肺栓塞
临床症状
不能解释的呼吸困难 胸痛、恐惧、烦躁、 咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭
体征
•R＞20次/min •HR＞100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心音 亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失常
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L 则排除诊断
治疗
溶栓治疗在肺栓塞治疗中仍有争议。
但对于发病在5d之内的大面积的肺栓塞或伴明显低氧血症，若无溶 栓禁忌者仍多主张行溶栓治疗。
常用的方案： 尿激酶（UK）2万IU／Kg 2小时静脉滴注
重组织型纤溶酶原激活剂(r-tPa) 50-100mg 2小时静脉滴注
肺梗死临床症状
典型症状：呼吸困难、胸痛和咯血 称为肺梗死三联征 呼吸困难发生率高达60% , 为劳力性呼吸困难。 胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。 咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。 常有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥, 可为肺梗死的首发症状。
阳性
不能确定 肺动脉造影
治疗
肺栓塞的主要治疗措施为对症处理和溶栓、抗凝治疗。
对症处理的目的是维持血流动力学的稳定，防治休克和心力衰竭， 严重胸痛者可给予镇痛剂杜冷丁、吗啡。 抗凝治疗应尽早实施，它虽不能直接溶解血栓，但可以防止血栓的进一步 发展或再发。 常用的药物是肝素和华法林。 主要根据凝血时间和凝血酶原时间来调整。 凝血时间控制在正常的1.5—2倍，凝血酶原时间为正常的1.5—2.5倍。
临床诊断肺栓塞流程
临床怀疑肺栓塞 （呼吸困难、胸痛、咯血）
排除急性心梗、主 动脉夹层、哮喘
鉴别诊断考虑肺栓塞
D-dimer
临床诊断肺栓塞流程
<500ul/L除外 急性肺栓塞 D-dimer
1、下肢静脉超声检查
>500ul/L
胸部CT
--评价深静脉 2、超声心动----评价心功能
阴性
核素肺通气-灌注扫描
第五节 急性肺栓塞
第十三章
呼吸困难Βιβλιοθήκη 主要教学内容一二
概述
临床特点
三
诊断要点
四
急诊处理原则
概述
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵 塞肺动脉引起肺循环障碍的临床 和病理生理综合征。 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为 肺梗死(pulmonary infarction)。 其临床表现可从无症状到咯血乃 至猝死,症状与栓子大小、栓塞 发生速度及基础心、肺功能相关。
应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。
肺动脉造影 “金标准”
可疑急性肺栓塞的诊断流程
诊断流程图 影像学检查
血浆D-二聚体
临床表现
危险因素
治疗原则
一般处理
抗凝治疗
溶栓 治疗
其他治疗
在美国尸体解剖研究表明在不明原因死亡的住院病人中， 大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国 一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发 现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。 症状体征无特异性 医师的对此病的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏必要的诊疗设施
概 述
肺 栓 塞
常见病因
1．血栓
（下肢深静脉 盆腔静脉 右心）
常见诱因
1．血流淤滞
（老年卧床、曲张、肥胖）
2．静脉管壁损伤
（外科手术、烧伤、肿瘤）
2．其他栓子
（脂肪、空气、羊水、 癌栓、菌栓 ）
3．高凝状态
(癌症、妊娠、真红)
临床特点
1 猝死型 2 急性肺源性 心脏病型 3 急性心源性休克型 4 肺梗死型 非特异性 容易误诊
D-二聚体（D-Dimer,D-D）
D-D是血浆中交联纤维蛋白被纤溶酶降解的产物
只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动， D-Dimer就会升高。升高提示体内血栓存在。
正常参考值＜500μ g/L。 D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓。 但可作为临床初步筛查。 D-D ＜500μ g/L基本可排除PE。