成都市第一人民医院
入院记录
姓名：吕祥云性别:男职业:农民
年龄：49岁常住地址：扬中市油坊镇红旗村
婚否：已婚病史陈述者：患者本人
籍贯：扬中市入院时间：2011-10-26 11：30
民族：汉族记录时间：2011-10-26 12：30 主诉：呕吐咖啡样液体3小时余，总量约600ML
现病史：患者平素体健，今天早晨8时左右患者突感上腹部不适，恶心，呕吐咖啡样液体，伴少量胃内容物，共约300ML，非喷射状呕出，随后解出少量稀烂便，颜色未注意。
来我院门诊，量血压85/60 mmHg，因拒绝住院，予以奥美拉唑，止血芳酸，去甲肾上腺素等制酸、止血支持治疗，输液过程中患者又呕吐咖啡样液体一次，总量约300ML，伴全身大汗，乏力明显，量血压60/40 mmHg，紧急予以快速补液，支持治疗至生命体征平稳，拟诊“上消化道出血，失血性休克”收住病房。
患者无头痛，无晕厥，无视物旋转，不发热，病来精神差，胃纳呆，小便量少，体重近3个月来略有减轻。
过去史：平素体质可，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，无药物过敏史，无高血压糖尿病史。
按计划预防接种，无输血史。
个人史：否认疫水疫区接触史，否认外地久居史，否认毒物射线接触史，否认冶游史。
嗜烟,约60年，平均20支/日，偶有嗜酒，否认其他不良嗜好。
家族史：无糖尿病家族史，无血友病家族史，无肥胖家族史，无肿瘤家族病史。
体格检查
T：36.8℃ P：74次/分 R：23次/分 BP：95/55mmHg
发育：正常营养：一般
神志：清楚呼吸：平稳
重度贫血貌面容：急性病容
表情：紧张体位：自动体位
步态：抬入病房配合检查：合作
皮肤和粘膜：
水肿：无皮疹：无
出血点：无瘢痕：无肝掌：无
蜘蛛痣：无导管：无皮下结节：无
皮下肿块：无色素沉着：无
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大
头部:
头颅:大小：正常畸形：无包块：无压痛：无凹陷：无眼:
眼睑：无浮肿结膜：无出血巩膜：无黄染
眼球：四个象限运动正常
角膜：透明，无溃疡
双侧瞳孔：等大等圆
双侧瞳孔对光反射：灵敏
鼻:
鼻:
外形：无塌陷其他异常：无鼻旁窦压痛：无
口:
唇：色淡粘膜：无溃疡腮腺导管开口：无肿胀舌：无溃疡牙龈：无红肿
扁桃体：无肿大咽：无充血声音：无嘶哑
颈部:
抵抗感：无颈动脉：无搏动异常颈静脉：无怒张肝颈静脉回流征：阴性气管：居中
甲状腺：无肿大其他异常：无
胸部:
胸廓：桶状胸
乳房：无异常
肺部:
视诊：
呼吸运动：略急促肋间隙：轻度增宽
触诊：
语颤：对称胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：
叩诊音：正常清音
听诊：
呼吸：规则两肺呼吸音低两肺可闻及散在哮鸣音
语音传导：减弱胸膜摩擦音：无
心脏:
视诊：
心前区隆起：无心尖搏动：明显
心尖搏动位置：左锁骨中线第五肋间内侧 0.5 厘米
其他位置搏动：无
触诊：
心尖搏动：有力
心尖搏动位置：左锁骨中线第五肋间内侧 0.5 厘米
心包摩擦感：无
叩诊：
---------------心脏相对浊音界--------------- -------------------------------------------- 右(cm)--------------肋间--------------左(cm) -------------------Ⅱ----------------2.5
-------------------Ⅲ----------------3.5
-------------------Ⅳ----------------5.5
-------------------Ⅴ----------------7.5
(左锁骨中线距前正中线8cm)
听诊：
心率：74次/min 心律：齐
心音：S1低钝
额外心音：无杂音：无心包摩擦音：无
血管：
桡动脉脉率:74次/分
异常血管征：无
腹部：
视诊：
外形：平坦腹式呼吸：存在脐：无凸出其他异常：无
触诊：
腹壁紧张度：柔软压痛：剑突下深压痛反跳痛：无
液波震颤：无振水声：无腹部包块：无
肝：未触及
胆囊：未触及 Murphy征：阴性
脾：未触及
肾：未触及
叩诊：
肝浊音界：存在移动性浊音：无双肾区无叩击痛
听诊：
肠鸣音：无亢进气过水音：无血管杂音：无
生殖器：未查
肛门直肠：未查
脊柱四肢:
脊柱：无畸形棘突：压痛：无叩痛：无脊柱活动：灵活
四肢：无异常杵状指趾：无
神经系统:
腹壁反射：无异常肌张力：无下降肢体瘫痪：无
肱二头肌反射：正常膝腱反射：正常
跟腱反射：正常
Babinski征：阴性
专科体检
生命体征稳定，神清步入病房，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，急性失血貌，两肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音。
心律齐，未闻及杂音。
腹平软，剑突深压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统体检无殊。
辅助检查
血常规：2007-5-27日：血常规：白细胞5.8×10E9/L，中性粒细胞82％，血红蛋白97g/L，红细胞3.39×10E12/L，血小板206×10E9/L。
PT凝血酶原时间12.5s，血型A型Rh+
初步诊断：上消化道出血（原因待查）：
1．上消化道肿瘤？溃疡？
2．糜烂出血性胃炎？。