应激性饥饿营养不良
（蛋白质营养不良）
也称为“应激性饥饿”，是机体对饥饿与炎症 的一种综合反应，常见于严重感染或创伤； 低蛋白和水肿是其最具特征的症状之一（高分 解代谢和血管通透性增加）； 外源性供能不能逆转其分解代谢。 此时，血清白蛋白水平是反映机体SIRS严重 程度的指标。

应激性饥饿营养不良的评估
单纯性饥饿与应激性饥饿的比较
实验室检查和临床
白蛋白 炎性参数 体重 脂肪 体蛋白 氮平衡 能量消耗 疾病类型
单纯性饥饿
应激性饥饿
正常 降低 正常 升高 下降 正常或增加 减少 减少 缓慢减少 迅速减少 负氮平衡 严重负氮平衡 减少 增加 厌食 吸收不良 严重炎症 创伤 烧伤
混合型营养不良
是一种严重、危及生命的营养不良 多器官功能受损 感染及并发症发生率增加
中国临床营养杂志2006;14: 4:263
营养不良的后果

重要生命器官功能受损
肌肉 肺脏 心脏
大脑
胃肠道 免疫功能
营养不良将使疾病恶化并使病程延长
大脑功能
焦虑和抑郁评分上升 特殊维生素缺乏 （Vit B6、VitB12）损害大脑功能
心脏功能
低心排量、心动过缓和低血压
40％由于心肌萎缩所致， 60％由于心脏容积下降。
营养素的作用－脂肪乳


提供能量 ：9Kcal/g 可供给较高的非蛋白质热 量。 提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）；参与细胞 膜磷脂的构成及功能发挥；合成脂肪族激素的 前体物质 成人需要量1～1.5g/kg 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的 节氮作用 单独输入速度应＞10h（发热、寒颤、栓塞、高脂
1967年Dudrick和Wilmore等采用腔静脉置管 输入高热量和氮源，提出了静脉内高营养的概 念。（肠外营养支持） 60年代Randell将太空饮食，即要素膳应用于临 床。（肠内营养支持） 80-90年代以后是临床营养支持广泛应用阶段。 近10余年则是对营养支持深入研究的阶段。

静脉内高营养的弊端
总淋巴计数（1.2-2.0）×10/L—轻度营养不良 （0.8-1.19）×10/---中度营养不良 ＜0.8×10/L ---重度营养不良 2. 5-7天以上无营养物质摄入。 3. 疾病持续时间估计超过10天。
易发生营养不良的高危人群

体重严重丧失：低于理想体重10％以上，或6个 月体重改变超过10％。 高代谢状态：高热、败血症、大面积烧伤、外 科大手术、肿瘤。 营养素丢失增加：肠瘘、开放性创伤、慢性失 血、呕吐和腹泻。 胃肠道疾患或手术：吸收不良、短肠综合症、 胃肠道瘘、胰腺炎。 使用某些药物或治疗：放疗、化疗。

低白蛋白血症是SIRS的主要表现。在急性创伤或慢 性的炎症状态下，血清白蛋白的急剧下降可能反映了 四种病理机制： ①由于血管通透性的增高，白蛋白自从血液移向血管 外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡； ②某些细胞因子的增加，如白介素1、肿瘤坏死因子 及白介素6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造； ③白蛋白分解代谢率增加； ④由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合 成率。
临床营养支持
西安高新医院中心ICU唐伟
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环

from Sabiston Textbook of Surgery
ICU四大技术
呼吸支持 循环支持 血液净化（肾脏替代治疗） 营养支持

为什么需要营养支持？
什么是营养 ?

营养是人体接受和利用一些必需的原料以 维持生存，成长， 修复衰老组织，延续 生命的需要。
营养需求
营养摄入
住院病人营养状况的调查
国家
英国 美国
病人类型
普外科病人 普外科病人
营养不良的发生率(%)
24-40 44
荷兰
荷兰 丹麦
癌症病人
普外科病人 腹部外科病人
40
热量供应的计算


计算基础能量消耗
根据经验计算： 20～35Kcal/kg/d。每天以25 kcal/kg 供给能量可满足大多数病人的需要。 根据Harris-Benedict公式计算： 男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）6.8A(y) 女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y) 应激系数：BEE×1.2～2.5

是否需要营养支持的指标
机体成分的组成； 半饥饿状态的持续时间； SIRS的程度。

如何进行临床营养支持？
能量代谢
三大物质生理能量

碳水化和物 脂肪 蛋白质
4.0 kcal/g 9.0 kcal/g 4.0 kcal/g
非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) - 由糖类、脂肪代谢所产生的热量称NPC。

临床营养支持的误区
营养支持是“进补”，可有可无； 越多越好，过度营养； 不了解有计划的组成“全合一”营养配制剂的 原理， 达不到营养治疗的要求和目的； 提及营养就想到肠外营养，忽视肠内营养。

临床营养支持
为什么需要营养支持？ 如何进行临床营养支持？ 如何选择临床营养支持的途径？
血症－急性胰腺炎）
营养素的作用－氨基酸
提供能量：4kcal/g 合成蛋白质（包括酶和激素）；合成其它生理 活性物质（嘌呤，嘧啶等） 成人需氮0.35g/kg/d 应和能源物质同时输入，以利于蛋白质合成。

蛋白质需要量的计算
1g氮＝6.25g蛋白质（ 1g蛋白质＝1／6.25g氮） 正常需要量约1g/kg/d蛋白质（用以补充身体蛋白
热氮比的概念
蛋白质(氨基酸)不是主要的供能物质，而是人体 合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。 蛋白质若用于供给能量，不仅损失其组织修复 和生理调节功用，而且又因尿素等含氮化合物 的形成而增加了机体额外的能量消耗。因此， 为充分发挥蛋白质效用，必须供给充分的NPC。 所需热量（kcal）／所需氮量（g）的比值称作 热氮比。

营养素的作用－葡萄糖


提供能量：4kcal/g 是蛋白质合成代谢所必需的物质， 是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质 。 每日最低需要量为100g，以保证依赖葡萄糖氧化供能 的细胞所需。一般4～5g/kg/d为宜,严重应激、高分解 代谢3～4g/kg/d 。 机体一般对葡萄糖利用率为6mg/kg/min，输注葡萄糖 速度应低于4～5mg/kg/min；严重应激、高分解代谢状 态输注速度在2～2.5mg/kg/min 。
热能的需要量

经验估计法
美国FDA推荐: 成人 2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 静息状态 -- 20~25 轻微活动 -- 25~30 日常活动 -- 30~40 重体力活动 -- 40~50

维持治疗： 25～35Kcal/Kg 纠正营养不良：35～45Kcal/Kg
虽然应激状态下葡萄糖的转换率增加，但是氧 化代谢率并不以相同比例增加。近年的研究证 明，应激状态下其利用率下降。 因此，按原静脉内高营养的概念，给与大量葡 萄糖负荷可导致过度喂养，使葡萄糖在体内转 化为脂肪，在肝脏内堆积，引发脂肪肝、肝功 能损害和胆汁淤积。 现在，肠外营养强调双能量来源，即能量必须 由糖和脂肪一起提供热能。

热氮比的应用
代谢支持100:1 营养支持150～200:1

电解质的需要量
钠：40~120 mmol/d（ NaCl 4.5~9g ） 钾：60~100mmol（约4.5 ~ 7.5g KCl） 镁：12~14mmol（5~7ml25% MgSO4 ） 磷： 0.15~0.5mmol/kg/d（ PN时每1千 卡热量需磷15mmol） 钙： 200~400mg/d
应激系数
应激因素
无并发症大手术 中等创伤 ／腹膜炎 严重损伤／感染／MODS 烧伤面积＞体表面积40％
应激系数
1.0-1.1 1.25 1.3-1.6 2.0
营养物质的构成
三大营养物质 碳水化合物－葡萄糖 脂肪－脂肪乳 蛋白质－氨基酸 三小营养物质 电解质－K+、Na+、Cl-、Ca++、Mg++ 维生素－水溶性（VitC、B 、叶酸 ）脂溶性（ VitA 、D 、E、K） 微量元素－铜、铁、铬、锰等 水
国内住院患者营养不良风险调查


研究发现,普通外科患者的营养不良发生率为12. 4%， 存在营养风险的患者占29.2%，而使用规范或不规范的 营养支持的患者占被调查者总数的39.6%，营养支持的 方式多为PN。 许多存在营养不良风险的非外科患者（37.8~46.8%） 尚没有得到应有的临床营养支持，如在调查中消化内科、 呼吸内科、神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需 要营养支持者的1/2左右。

饥饿型营养不良的评估
传统上血清蛋白含量常被用于估价病人营养状 态。在大多数伴有营养不良的住院病人中，血 清的白蛋白、前白蛋白、转铁球蛋白等均会有 一定程度的下降；但它们的下降往往是由于疾 病本身引起的，而并不一定同营养不良有关。 在进行性的纯饥饿情况下，上述的这些蛋白指 标常常在正常的范围内，而并不反映机体营养 不良的状态。在纯消耗情况下，白蛋白的含量 往往不会低于30g／L。
临床营养支持的目的
维护细胞正常代谢 支持组织器官功能
维持氮平衡
保持瘦肉体
(lean body mass)
调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的稳
促进 病人 康复
定（内稳态）
营养支持的适应症