成都市温江区XXX医院（中心）
中医体质辨识量表
及健康状况问卷
姓名：性别：年龄：
电话：
填表日期：年月日
★温馨提示：
本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。

否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。

我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！
舌象
舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口
其他口
舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□
脉象
平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□
实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□
判断结果：（九种体质）
健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）
健康状况调查问卷
个人基本信息（请在“□”处打√）
●您当前的婚姻状况：
□未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚
●您的饮食习惯和口味：
口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡
□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸
□偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡
●您的睡眠习惯：
□早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作：
□忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事
●体育锻炼／运动：
口经常运动□一般运动口缺乏运动
●吸烟：
□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年
口戒烟＿＿年
●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）
□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多
□饮酒＿＿年□戒酒＿＿年
个人健康信息
一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√）
1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：
□是□否
2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否
3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）：
4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。

口冠心病□糖尿病□肺气肿□肺心病□慢支炎□胆囊炎
□脑血管疾病□慢性肝炎、肝硬化□关节病□动脉硬化
□高脂血症□慢性肾炎□慢性胃炎□妇科疾病□肿瘤
□其他（请填写）：
二、不适状态：（请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打√，如有其他症状，请在其他项中填写）
（1）精神不振，容易感觉疲劳（2）体虚无力（3）睡眠差（4）急躁易怒（5）精神紧张、难以放松（6）焦虑不安
（7）头痛（8）关节或肌肉酸痛（9）腰腿酸痛（10）颈肩酸痛（1 1）记忆力减退（12）抑郁苦闷、压抑感（13）悲伤易哭（14）情绪低落、对事物缺乏兴趣（15）大便秘结（16）上腹饱胀（17）右肋区隐痛（18）食欲减退（19）性欲减退
（20）其他
1．上述20项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？□有，请填写最不适的症状（限填1—2个，不超过2个）：①②
□难以分辨哪个症状是最困扰您的问题
2．总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现．反复、持续存在的总时间：
□偶尔□时间短，一周左右□1周－1月左右
□1－3个月□3—6个月□6个月以上
3．上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：
□基本无影响□影响小□影响较大□严重影响
4．您对自己健康状况的判断：
□基本健康□亚健康状态□疾病。