社会环境因素
1、家庭：（典型家庭□重组家庭□主干家庭□重组家庭□残缺家庭□）
2、人均公共资源占有量：（较少□较多□多□）
3、居民区的安全问题：（无□较少□较多□多□）
4、儿童文化娱乐组织：（无□较少□较多□多□）
5、居民间的依赖性和认同感：（无□较少□较多□多□）
6、生活条件及进取心：（无□较少□较多□多□）
5、保姆教养儿童的方式：（良好□一般□差□）
6、家庭教育能力：（良好□一般□差□）
7、儿童早期的爬行：（良好□一般□差□）
8、学科设置：（良好□一般□差□）
9教师教育技能：（良好□一般□差□）
10、学校硬件资源：（良好□一般□差□）
11、学校软件资源：（良好□一般□差□）
自然环境因素
1、大环境污染：（无□轻度□中度□重度□）
2、居家环境污染：（无□轻度□中度□重度□）
3食品污染：（无□轻度□中度□重度□）
4、儿童学习用品、玩具等污染：（无□轻度□中度□重度□）
5、使用空调频率：（无□中□高□）
6、各种噪声等物理因素的污染：（无□轻度□中度□重度□）
7、其它物理因素：（无□轻度□中度□重度□）
8、生物因素：（无□轻度□中度□重度□）
儿童感觉统合失调因素调查表
姓名
监护人姓名
生物学因
素
遗传因素
1父亲患病史：（有遗传方面的疾病□无遗传方面的疾病□）
2母亲患病史：（有遗传方面的疾病□无遗传方面的疾病□）
生理生化及代谢因素
脑损伤或脑功能失调□
1.妊娠期间：（有害环境□孕妇疾病□孕妇不良习惯□
胎儿个体发育问题□）
2.产程期间：（脐缠绕□窒息□早产□过期产□难产□助产工具不当□其他□）
7、周围诱惑：（无□较少□较多□多□）
8、个体主动活动：（无□较少□较多□多□）
9、游戏活动的本身参与：（无□较少□较多□多□）
10、受人口流动的影响：（无□轻度□重度□重度□）
11、儿童青少年心理失衡问题：（无□轻度□重度□重度□）
西北师范大学教育学院特殊教育专业
李建全
3.发育早期：（疾病□机械性损伤□）
儿童个体代谢异常□
1、营养物质代谢失衡□
2、激素、递Байду номын сангаас代谢异常□
其他因素
剖宫产：（酸中毒□胆红素升高□机能失调□）
大龄妊娠：□
环
境
因
素
教育因素
1、居家物理环境：（良好□一般□差□）
2、家庭成员关系：（良好□一般□差□）
3、同伴资源：（良好□一般□差□）
4、与成年同伴互动交流：（良好□一般□差□）