➢ 患者睡在无眠外障界碍刺优激先的处情方况下右处美于托睡咪眠啶状态
➢ 但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合 作与交流
➢ 刺激消失后很快又进人睡眠状态
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右美—减少谵妄、躁动的发生率
谵妄的发生率(%)
60%
50%
40%
30%
20%
10%
3%
0%
右美托咪定
50%
异丙酚
50% • 研究表明，在术后相同的镇静深度
15-Aug-20
15-Aug-20
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患 者RASS评估处于浅 镇静范围的比例相 比于标准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著 的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
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镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
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早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
15-Aug-20
EGDS组减少躁动发生率
➢ EGDS组与标准镇静组患 者相比：适度镇静范围内 的比例高于标准组
➢ 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生
15-Aug-20
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄 患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
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IPAD
15-Aug-20
1 对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估 2 提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也
进行预镇痛
3 推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿 片类药物做一线选择
4 认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先 推荐芬太尼
ICU镇痛，一诺千金——诺扬
X
√
X
呼吸抑制
√
X
√
麻醉药物节俭
X
√
X
可唤醒
X
√
X
拟自然（非快动眼） 的睡眠状态
X
√
X
减少谵妄、躁动
X
√
X/√
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右美托咪啶在ICU中的应用
镇静、镇痛、抗交感 模拟自然睡眠 独有的无呼吸抑制 减少谵妄、躁动的发生率 颅脑保护作用
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右美用于机械通气的治疗
右美托咪定镇静：减少机械通气时间
15-Aug-20
疼痛对重症患者的危害
➢ 生理
• 循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧 分压
• 代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解 • 抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性 高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险
➢ 心理
• 创伤后应激综合症(PTSD) • 焦虑与抑郁
早期目标导向型镇静符合时代的潮流
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇
静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静
深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前
5
诺扬®
2
的临床应用特性
很少引起胃肠活 动减少和平滑肌 痉挛；
4
很少引起尿潴留;
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3
很少引起皮肤瘙痒；
诺扬在ICU的用法用量
➢ WHO？
• 术后患者 • 多发伤患者 • 其他机械通气的患者
注意镇痛方案需要个体 化，根据患者的镇痛评 分进行调整！
➢ HOW?
• 10 μg/kg/h-20 μg/kg/h持续泵注 • 操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵
设定：1h，3.1ml或2h，6.2ml
ICU患者在入室后即可给予维 持剂量，常规不推荐负荷剂 量。
右美托咪定用于ICU镇静常见错误 I
• 起始剂量太低
– 事实上: 低剂量与低的心血管事件无关 低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.
• 开始输注太晚
– 事实上: 右美托咪定不是一个补救性用药
15-Aug-20
ICU护理实践。
15-Aug-20
为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
– 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
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早 期 目 标 导 向 型 镇 静 具 体 实 施 流 程 图
辅助睡眠，让患者睡个好觉
Sample hypnograms of patients sedated with dexmedetomidine
睡眠结构更完整
151-5A-Augu-g2-020
Intensive Care Med (2012) 38:1982–1989
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右美治疗睡眠障碍
➢ DEX独特的“清醒镇静” ➢ 类似于自然睡眠的非快速动眼相
重症监护镇静实践评估（SPICE）
早期目标导向型镇静策略
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新晨医药市场部 梅美
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
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新版IPAD指南：
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用 （+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的 用量）
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
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早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
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右美托咪定作用机制
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45% --降低大脑氧代谢
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与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定）
– 作用于脑干（蓝斑） – 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
• 拟GABA药物
– 作用于下丘脑 – 非自然睡眠
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右美 VS 咪达唑仑 VS 丙泊酚
咪达唑仑 右美托咪定 丙泊酚
镇痛作用
下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪 定3种镇静方案中，右美托咪定能 显著降低外科手术后，患者烦躁以
及谵妄的发生率，分别为3%、
50%和50%
咪达唑仑
新版指南推荐谵妄治疗的首选药物
Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217
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颅脑保护
睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激
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模拟自然非快动眼睡眠
清醒镇静
右美托咪定较其他镇静药物能维持更好 的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右 美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠 相似
151-5A-Augu-g2-020 E. HUUPPONEN ,et al. Acta Anaesthesiol Scand,2008, 52::289-294. 25
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• 保持颅内压平衡
• 调节脑血容量，从而 降低代谢
• 降低大脑氧耗
• 对缺血性脑损伤的神 经保护作用
小结——艾贝宁用于ICU镇静的优势
➢ 唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机 ➢ 适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力 ➢ 拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常
针对昏迷的病人 ➢ 辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量
酚达到快速镇静，然后用右美维持。）