膝痹病（膝关节骨性关节炎）【中西医病名】定义：膝关节骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病，是一种常见的慢性、进展性关节疾病。

其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。

中医病名：膝痹病【诊断标准】（一）参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。

1.临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2.影像学检查X线检查：骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3.实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

4.具体诊断标准（1）近1个月内反复膝关节疼痛（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000个/ml（4）中老年患者（≥40岁）（5）晨僵≤30分钟（6）活动时有骨擦音（感）综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。

5.骨性关节炎的分级根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，膝骨关节炎分为五级：0级：正常。

Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。

Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。

Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。

Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显。

关节肥大及明显畸形。

（二）疾病分期根据临床与放射学结合，可分为以下三期：早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

X线表现（0～I级）中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

X线表现（Ⅱ～Ⅲ级）晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

X线表现（Ⅳ级）。

（三）证候诊断。

1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2.湿热痹阻证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄，脉滑数。

3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

【中医治疗方案】采用我科3+X综合疗法，即以中药辨证治疗、针刀松解、手法松动治疗作为我科膝痹病核心治疗方案，其余治疗为辅助治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂(1).风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿止痛。

推荐方药：防己黄芪汤合防风汤加减。

防风6 g防己9g，黄芪20 g，羌活9 g，独活9 g，桂枝9 g，秦艽9 g，当归12 g，川芎6 g，木香6 g，乳香19g，甘草6 g。

（2）湿热痹阻证特点：关节肿痛，触之发热或自觉关节发热，肢节曲伸不利，身不热和身热不甚，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。

治则：清热除湿，通络止痛方药：四妙散加味组方：苍术9g、黄柏9g、川牛膝15g、苡米20g、忍冬藤15g、防己12g、木瓜15g、苦参9g、秦艽9g、生地15g。

（3）瘀血闭阻证治则：活血化瘀，舒筋止痛。

推荐方药：身痛逐瘀汤加减。

桃仁9g，红花6 g，当归12 g，五灵脂9 g，地龙9 g，川芎9 g，没药9g，香附6 g，羌活9 g，秦艽9 g ，牛膝15 g，甘草6g。

（4）肝肾亏虚证治则：偏于阴虚者滋补肝肾，强壮筋骨。

偏于阳虚者温补肾阳，强壮筋骨。

推荐方药：偏于阴虚者左归丸加减。

偏于阳虚者右归丸加减。

肝肾亏虚,瘀血闭阻证，推荐方药补肾活血汤加减。

药用熟地30g、杜仲12g、杞子15g、鹿角霜9g、补骨脂9g 、菟丝子9g 、当归9g、没药9g、山萸肉 15g、红花6g、淡苁蓉15g、牛膝15g（二）辨证选择口服中成药；中药针剂（三）手法治疗（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

（5）推髌骨。

向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。

（急性期禁用手法）（四）针灸治疗1.体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。

2.取穴：局部取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。

远道取穴：昆仑、悬钟、三阴交、太溪。

3.注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。

（五）针刀治疗分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。

高应力点主要包括：①韧带（髌前韧带止点，内、外副韧带起止点，髌骨斜束韧带起点）；②滑囊（髌上、下囊，鹅足囊，腘窝囊等）；③关节内：翳状皱襞起点、脂肪垫、髌尖内血管袢）；④神经卡压点（隐神经髌下支、腓总神经腓骨小头部卡压点）。

应用针刀松解法治疗时，一般先选择仰卧位治疗膝前部，然后再选俯卧位治疗膝后部分。

（六）中药熏洗疗法用中药熏蒸机，药用海桐皮汤加减，每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。

（七）其他疗法：根据病情需要选择外敷、中药蜡疗、中药离子导入疗法、矫形鞋垫等。

（八）运动疗法1.肌力训练①60°等长训练法:患者仰卧位，将患肢放于脚凳上，屈膝于20°-60°之间做主动等长运动10次为1组，作5～10分钟。

②直腿抬高法:患者仰卧位，膝关节伸直，踝关节部施加负荷（重锤、沙袋、米袋等均可），嘱患者直腿抬高患肢，使与床面呈10°～15°（约离开床面15cm），并要求保持该肢位5秒，然后腿放下，让股四头肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反复练习。

训练开始时，先测出患膝伸直位的最大负荷量，即患肢直腿抬高10°～15°，并能维持5秒钟的最大负荷量，然后取其1/3做为日常训练负荷量。

每灭早晚各练1次，每次20回。

达不到20回的患者，可嘱其在不引起疼痛的前提下尽力而为，逐渐增加，争取每次完成20回。

2.关节活动度训练仰卧位闭链屈膝锻炼：要求屈膝过程中足跟不离开床面，在床面上活动，称为“闭链”。

也可以采用足沿墙壁下滑锻炼来代替；或可以坐在椅子上，健侧足辅助患侧进行屈膝锻炼。

每日锻炼4次，每次约1小时。

【西医治疗】1．非药物治疗(1)生活方式改变；(2)运动方式改变；(3)减轻体重；(4)步行辅助工具的使用；(5)穿矫形鞋(6)穿戴支具2．药物治疗(1)解热镇痛类药的使用：包括乙酰丙胺类、非甾体类消炎镇痛药。

可根据需要选择不同的药物及剂型，临床应用需注意其不良反应及毒副作用。

(2)糖皮质激素：口服类固醇对于骨关节炎没有治疗作用，但关节注射效果明显。

适应于1个或几个关节持续炎症的患者，有关节疼痛、肿胀和积液或局部炎症迹象。

不良反应包括对软骨的损伤和关节急慢性感染。

(3)骨吸收抑制剂和骨代谢药：主要包括骨肽针，二磷酸盐（阿仑磷酸钠）、降钙素、维生素D等(4)骨性关节炎的特异性药物：包括硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、透明质酸。

3．关节内注射治疗常用药物：粘弹补充剂（透明质酸）、糖皮质激素关节内注射。

关节内注射同时还应注意药物的不良反应及副作用。

4．手术治疗(1)膝关节镜手术：目前主要采用关节镜行关节冲洗术或关节清理术，关节镜下膝关节清理术的适应证：至少3个月的正规保守治疗无效；膝关节功能正常；负重屈膝45度前后位X线片显示为轻、中度骨关节炎。

(2)截骨术：包括胫骨近端截骨和股骨远端截骨。

适应证：年龄相对较轻，有较高的活动要求，骨关节炎为早期且仅累及单侧胫股关节，髌股关节较少受到影响，膝关节屈曲活动范围最好超过100。

，无固定的屈曲挛缩畸形，无关节不稳和半脱位。

禁忌证：全膝骨关节炎；严重的髌股关节病；严重的膝关节活动功能障碍（伸膝受限15。

～20。

及以上，屈膝小于90。

）、关节不稳。

关节感染。

(3)膝关节融合术：由于全膝关节置换术疗效肯定，因此膝关节融合术不作为膝关节骨性关节炎的常规治疗手段，可用于膝关节持续感染患者及作为全膝置换失败患者的补救手段(4)膝关节单髁置换术：单髁人工膝关节置换术的适应证包括：膝关节单间隔的骨关节炎或创伤性关节炎。

单胫骨髁或平台的陈旧性骨折；年龄≥60岁；体重<90.8千克；关节活动范围>90。

；屈曲挛缩畸形<10。

；膝内/外翻畸形<15。

；活动量较小。

(5)人工全膝关节置换术：人工全膝关节置换术适应证：各种膝关节炎症性关节炎，如RA、OA、血友病性关节炎等；创伤性关节炎；严重髌股关节骨性关节炎；截骨术后进展性骨性关节炎；合并骨软骨坏死性骨性关节炎；稳定的感染性关节炎后遗症。

【诊疗策略选择】（一）诊疗流程详见图2-4该病主要见于中老年人，主要有膝部疼痛、肿胀和弹响，关节活动受限，登山和上下楼梯疼痛加剧等症状和体征，经影像学和实验室检查可诊断。

中医治疗主要有中医辨证论治、和针刀松解、手法松动和其他辅助疗法。

中医辨证论治的治疗方法有祛风散寒，除湿止痛。

清热除湿，通络止痛活血化瘀，舒筋止痛。

补肝肾，强壮筋骨等。

西医治疗有非手术治疗和手术治疗。

手术治疗的方法有膝关节镜手术、截骨术、膝关节融合术、膝关节单髁置换术和人工全膝关节置换术等，根据患者不同情况选择合适的术式。

（二）注意事项关节炎急性期必须避免活动，减少对关节损伤。

缓解期宜适当加强功能锻炼。

平素饮食起居应注意避免可能引起食复、劳复可能。

无论急性期和缓解期，均应减少登山和上下楼梯的次数，减轻体重，以缓解膝关节的承重力。

【疗效评判】根据HSS膝关节评分标准进行治疗前后对照（表2-1）。