儿童急性播散性脑脊髓炎24例临床分析陆燕芬;陆勤;沈蕾;黄建军【摘要】目的研究儿童急性播散性脑脊髓炎(ADEM)的临床和实验室特点,以提高诊治水平.方法对1998年5月-2008年12月收治的24例ADEM患儿的临床特点、实验室检查结果、治疗方案及预后进行回顾性分析及随访研究.结果 14例有前驱感染病史,2例有疫苗接种史.神经系统症状多样.15/24例(62.5%)脑脊液常规、生化异常.20例行脑脊液寡克隆带及免疫指数检查,其中13例(65%)鞘内IgG合成增加、免疫球蛋白指数增高0.84～2.5;8例(40%)脑脊液寡克隆带(+).22例行头颅MRI检查,20例(90.91%)异常,以白质病变为主,呈多灶性.3例头颅CT未发现异常而MRI示阳性结果 .24例均行脑电图检查,20例(83.33%)异常,其中5例EEG见到棘慢波.24例均予激素治疗,14例同时合用大剂量人血丙种球蛋白,疗效显著,所有患儿均好转.经6个月～9年随访,2例确诊为多发性硬化,15例无复发,7例失随防.结论 ADEM是中枢神经系统常见的急性脱髓鞘性疾病,应及早诊治,脑脊液、MRI检查有助于早期诊断,糖皮质激素及大剂量丙种球蛋白有一定疗效,预后良好.【期刊名称】《临床儿科杂志》【年(卷),期】2010(028)008【总页数】4页(P761-763,778)【关键词】儿童;急性播散性脑脊髓炎;临床分析【作者】陆燕芬;陆勤;沈蕾;黄建军【作者单位】上海市儿童医院,上海交通大学附属儿童医院神经科,上海,200040;上海市儿童医院,上海交通大学附属儿童医院神经科,上海,200040;上海市儿童医院,上海交通大学附属儿童医院神经科,上海,200040;上海市儿童医院,上海交通大学附属儿童医院神经科,上海,200040【正文语种】中文【中图分类】R748急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）为中枢神经系统急性脱髓鞘性疾病，是细胞免疫介导的自身免疫性疾病。
主要病损在白质，多为单相性病程，临床有多样化的神经系统表现。
本病常见于儿童及青少年，现对24例ADEM患儿的临床特点和实验室资料进行分析，以期提高对本病的早期诊断及治疗水平。
1 材料和方法1.1 对象1998年5月—2008年12月间收治于我院神经科病房，诊断符合ADEM的患儿24例。
诊断标准[1]：①病前神经系统发育正常，既往无类似神经系统表现；②急性或亚急性起病，神经系统症状多样化；③影像学检查可见脑或脊髓的异常信号；④脑脊液寡克隆带（OB）阳性及免疫球蛋白指数增高；⑤临床排除其他中枢神经系统直接病原体感染、遗传代谢性疾病及肿瘤。
1.2 方法对24例患儿的临床特点、实验室检查资料及治疗转归进行回顾性分析及随访研究。
2 结果2.1 一般资料本组男14例，女10例；年龄1～13岁，平均5.97岁；入院时病程1 d～6个月，平均18.6 d。
14例（58.33%）急性起病，10例（41.67%）亚急性起病。
21例（87.50%）病程为单相性（即病情持续进展或稳定，无复发），3例（12.50%）为多相性（病情具有波动及反复）。
2.2 临床特点14例发病前2周有上呼吸道感染史，2例病前曾分别接受脊髓灰质炎疫苗（2 d）和狂犬病疫苗（1个月）。
临床表现多样：12例伴有发热，体温37～39℃持续1周以上；1例伴有精神症状；8例有四肢不同程度肌力下降，肌力Ⅱ级1例、Ⅲ级2例、Ⅳ级5例，其中2例为双下肢肌力减退；11例伴有颅神经症状（包括双眼睑下垂，视力下降，面神经瘫痪，眼球固定，说话含糊不清及喝水呛咳等）；5例头痛、呕吐伴发热；7例发热伴惊厥，均为全身性发作；12例有括约肌功能障碍症状；2例以发热伴尿急、尿频为主诉。
17例（70.83%）同时或先后有2种以上症状，以颅神经受累最多（45.83%）。
2.3 实验室检查脑脊液检查：所有病例均做脑脊液检查。
结果15例异常，9例正常。
12例细胞数（16～70）×106／L， 3例（200 ～ 230）× 106／L；细胞学检查以小淋巴及单核样细胞为主，其中5例蛋白轻度升高（470～1 000 mg／L），8例3周后复查脑脊液3例细胞数及蛋白恢复正常；20／24例行脑脊液寡克隆带及免疫球蛋白指数检查，13／20例（65.00%）鞘内IgG合成增加，免疫球蛋白指数升高（0.84～2.5），7例免疫球蛋白指数正常，8例（40.00%）脑脊液寡克隆带（＋）。
病原学检测：8／9例行血清TORCH＋EBV＋TB IgM检测均阴性；2例血清支原体IgM 1∶160（＋），同时检测脑脊液支原体IgM 1∶4（－）； 14例行血清及脑脊液Cox病毒抗体检测，7例（50%）血清Cox病毒IgM（＋），3例脑脊液Cox病毒IgM（＋）；5例粪便采样送脊髓灰质炎病毒分离，1例分离出脊髓灰质炎病毒Ⅰ＋Ⅱ＋Ⅲ型，1例分离出脊髓灰质炎病毒Ⅱ＋Ⅲ型，另1例分离出非脊髓灰质炎肠道病毒，该3例急性期与恢复期对照血清中和抗体均无4倍增高，另2例阴性。
影像学检查：22例行头颅MRI检查，20例阳性，呈T1WI等低信号、T2WI及Flair序列高信号，以皮层下白质区、脑干、丘脑、侧脑室旁、基底节区、半卵圆区白质损害为多，病灶多发，增强扫描病灶有斑片状强化，其中5例行脊髓MRI检查，同时发现颈段及颈胸段脊髓片状或絮片状异常信号，3例先作头颅CT检查，阴性后再行MRI检查，结果阳性。
脑电图检查：全部病例均行脑电图检查，20／24例（83.33%）为异常，按年龄基本背景电活动偏慢，其中5例EEG见到棘慢波。
2.4 治疗所有病例均予皮质类固醇治疗，甲基泼尼松龙 15 ～ 30 mg／（kg·d），3 d为 1个疗程；或氢化考的松 5 ～ 8 mg／（kg·d）静脉点滴 5 ～ 7 d，改用泼尼松1.5 ～2.0 mg／（kg·d）口服，根据病情好转情况逐渐减量，总疗程2～3个月。
其中14例合用大剂量人血丙种球蛋白（IVIG）治疗（总量2 g／kg，3～5 d）。
2.5 治疗结果住院时间10～32 d，平均18 d。
经治疗后1～2周15例临床好转（症状、体征均有好转），9例临床治愈（临床症状、体征消失）。
3例于3周～3个月复查MRI，病灶均有明显吸收，但未完全消失。
经门诊随访，其中2例分别于5个月及1年后临床复发，MRI显示旧病灶消失出现新病灶，确诊为多发性硬化（multiple sclerosis，MS）；15例患儿未再复发，3例遗留后遗症（括约肌功能障碍、癫、运动功能障碍等）；7例失访。
3 讨论急性播散性脑脊髓炎是为一组急性或亚急性起病的中枢神经系统脱髓鞘疾病，发病率约为0.1／万～0.2／万，Menge等[1]报道ADEM 年总体发生率是8／万，疾病开始通常是在病毒感染或免疫接种几周或几天内出现神经系统症状和体征[2]，发生在疫苗接种后称为接种后脑脊髓炎，发生在感染性疾病后称为感染后脑脊髓炎，两者的临床过程及病理改变相似。
主要病理改变为脑白质静脉周围的脱髓鞘病变及淋巴细胞、浆细胞浸润，病变广泛分布于脑及脊髓，灰白质均可受累，以白质受累为主[2，3]。
ADEM可发生于任何年龄，好发于儿童和青壮年[4]，男女发病率一致或男性稍多（1.3 ∶1） [5，6]。
ADEM好发于3岁后，Tenembaum等[5]报道84例儿童ADEM年龄为（5.3±3.9）岁，提示以学龄前儿童发病较多。
本组平均发病年龄为5.97岁（1～13岁），仅2例3岁以下，符合上述特点。
本病以病毒感染后多见，包括各种病毒及其他病原体如支原体、衣原体、军团菌等。
临床表现为非特异性的呼吸道感染。
疫苗包括狂犬病、乙脑、麻疹、脊髓灰质炎、百白破、乙肝及流脑等疫苗。
感染后ADEM较疫苗接种后多见[4]。
本组14例有前驱感染病史，2例有疫苗接种史。
7／14例（50%）血清Cox病毒 IgM（＋）， 3例脑脊液 Cox病毒 IgM（＋）。
本病多急性起病，少数亚急性起病。
本组14例（58.33%）急性起病，10例（42.67%）亚急性起病，入院时平均病程18.6 d。
21例（87.50%）病程为单相性，3例（12.50%）为多相性，后者称多相性播散性脑脊髓炎（multiphasic disseminated encephalomyelitis，MDEM），病程中出现缓解复发[4]。
ADEM临床表现多样，包括脑部症状如头痛、惊厥、意识障碍、颅高压、颅神经受累、小脑共济失调、锥体外系症状及脊髓受累症状如四肢瘫疾、截瘫、括约肌功能障碍、感觉障碍等。
本组患儿病程中先后出现多种神经系统症状，与文献报道一致[3]。
17例（70.83%）同时或先后有2种以上症状，以颅神经受累最多（45.83%），肢体运动障碍其次（33.33%），且某些神经系统症状在病程中可自行好转，但又可出现新的症状。
文献报道本病脑脊液异常率约70%[5]，主要表现为脑脊液细胞数及蛋白轻度增高。
鞘内IgG合成增加，寡克隆带阳性[6]。
本组脑脊液常规、生化结果 15／24例（62.50%）异常， 13／20例（65.00%）鞘内IgG合成增加，IgG指数增高0.84～2.5，8例（40.00%）脑脊液寡克隆带（＋）。
与文献报道相符。
但临床上IgG指数增高、OB带（＋）并非ADEM特有，也可见于其他中枢神经系统疾病，它反映的只是中枢神经系统内发生了免疫学现象[7]。
MRI为本病最有价值的检查手段，头颅CT检查多示正常[1]，而MRI则多数可发现异常[1，8]，本组3例CT检查阴性，而MRI的阳性率达90.91%，以皮层下白质区、脑干、丘脑、小脑、侧脑室旁、基底节区、半卵圆区白质损害为多，病灶多发。
有文献认为，特别是丘脑部位的受损被认为是有意义的鉴别特征[8]。
总之MRI检查对本病的早期诊断与治疗提供了依据。
目前多数文献认为糖皮质激素、静脉输注丙种球蛋白或两者合用对本病有效并可减少复发[9，10]，急性期以甲基泼尼松龙冲击可取得较好疗效。
本组甲基泼尼松龙冲击后改用泼尼松口服，根据病情好转情况逐渐减量，总疗程2～3个月。
其中14例病灶较广泛者合用大剂量人血丙种球蛋白治疗（总量2 g／kg），大多于治疗后 5～7 d起效。
经治疗后1～2周15例临床好转，9例临床治愈。
因本病治疗与普通病毒性脑炎有很大不同，故应规范治疗，以尽可能减少后遗症，改善预后。
鉴别ADEM与多发性硬化（MS）首发较困难，脑部影像学检查是鉴别的有用工具[11]。
Alper等[12]对52例中枢脱髓鞘病脑部核磁共振成像异常的儿童进行了6年8个月的随访，26例儿童被诊断为MS，24例为ADEM。