3.3 混凝剂投加设备和设施
3.3.1有☐无☐常规混凝剂(化学处理剂)投加设备, 投加设备名称厂。
3.3.2 化学水处理剂投加方式：重力投加☐、计量泵投加☐、水射器投加☐、其他方式投加☐
3.3.3 化学水处理剂投加计量方式：全自动控制计量泵投加☐、人工调整计量泵投加☐、直接采用阀门人工控制投加☐、采用浮杯或液位差计量控制投加☐、人工估算计量☐、其它方式控制投加☐
2.3.4在取水点或水源一级保护区有☐无☐防护措施，主要措施有：。
2.4 备用水源：
2.4.1备用水源有☐、无☐，是☐否☐可以直接切换供水。
2.4.2备用水源类型.江河水☐、水库☐、井水☐、山泉水☐、其他☐,备用水源名称：；
2.4.3备用水源管道m;
2.4.4备用水源取水构筑名称：。
2.5 水源水质情况
1.10水厂建设类别:城市配套建设☐、改建或扩建☐、解困工程☐、饮水安全工程☐、村村通自来水☐、其它☐。
1.11职工总人数：☐☐☐☐人 供、管水人员数：☐☐☐☐人
1.12设计供水能力：☐☐☐.☐☐万吨/日 实际供水能力：☐☐☐.☐☐万吨/日
1.13供水人口：☐☐☐.☐☐万人 1.14 供水范围☐☐☐.☐☐km2
4.1.4工作档案
(1)(1)有☐无专用档案室，档案资料是☐否☐分类存放，有☐无☐专人管理
(2)(2)卫生管理法规、标准、规范是☐否☐齐全
(3)(3).日常水质检测记录或报告是☐否☐齐全
(4)(4).涉水产品卫生许可和检验报告☐否☐齐全，☐否☐有进货检验资料。
(5)(5)卫生监督意见书是☐否☐有，水质或生产过程不符合要求是☐否☐跟踪处理措施，是☐否☐有验收意见。
3.14.3 末梢水在线检测设备☐有☐无；监测点数量，检测项目☐浊度☐pH☐余氯☐氨氮
3.15有☐无☐制水过程自动控制系统
3.15.1有☐无☐制水过程自动控制系统
3.15.2 何种方式的自动控制:名称：；
3.15.3 反馈控制指标：
3.16 建筑布局与环境卫生
3.16.1 厂区布局及工艺流程是☐否☐合理，必备功能间是☐否☐齐全。
（6）混凝剂计量设备运行情况正常☐、间断☐或无精确计量☐。
(7)生产车间是☐否☐开展pH、浊度、余氯等项目检验，有☐无☐检验记录。
（8）检查反应池或絮凝池出口，观察絮凝效果，絮凝后水体中的颗粒是☐否☐与水分离度大，絮体大小是☐否☐均匀，絮体是☐否☐大而密实。
（8）（8）沉淀池出水或待滤水是☐否☐有跑矾花现象。
3.3.4投加设备
计量泵（1）型号技术参数:
计量泵（2）型号技术参数:
3.3.5投加时间（频率）：1.长期投加☐、2.间断投加☐、3.无☐
3.3.6 溶解池及搅拌箱:名称 ：容积：m3。
3.3.7有☐无☐应急备用混凝剂（化学处理剂）投加设备和设施
备用投加设备名称和型号：数量台。
3.4混合设备：有☐无☐
2.2.2吸水点河宽：m，深度：m，流量m3/s；或吸水点库容积m3,深度：m，吸水点水库常年水库面积km2，集雨区面积km2。
2.3水源保护区
2.3.1有☐无☐政府颁布的水源保护区相关文件,有请附文件复印件，水源一级保护区范围：。一级水源保护区有☐无☐设立醒目告示牌,二级水源保护区有☐无☐设立醒目告示牌。
现场检查日期:检查人、监督单位：
4.1 供水单位管理情况
4.1.1 是☐否☐持有卫生许可证,卫生许可证号：。新发☐、变更☐、延续☐、注销☐。
4.1.2 是☐否☐经过新、改、扩建供水工程项目预防性卫生监督审查，是☐否☐经过新、改、扩建供水工程项目竣工卫生验收认可，有提供复印件。
4.1.3 管理制度：
4.1.3 有☐无☐
1.1.水泵混合☐、2.管道混合☐、3.管式静态混合器☐、4.机械搅拌混合☐、5.隔板混合☐、6.跌水式混和☐、7.水跃式混合☐、8.其它（ ）;
3.5 混凝反应池:有☐无☐（min）
反应池(2)名称：反应时间（min）
3.6 预处理设施:有☐无☐；效果是☐否☐好。
3.7.3澄清池名称
3.8.3 排泥方式:
3.8 过滤池情况：有☐无☐;反冲方式是☐否先进;过滤效果是☐否☐好。。
3.8.1过滤池(1)名称：过滤池总面积：m2;滤速：m/h。
反冲洗方式(1)：。
3.8.2过滤池名称(2)：过滤池总面积：m2;滤速：m/h
☐反冲洗方式(2)：。
3.9 特殊性处理或深度处理：有☐无☐
4.2.2 是☐否☐制订水质检验规章制度(或不健全☐)。有班组☐、水厂化验室☐和中心化验室☐三级检验制度。
4.2.3是☐否☐制订水质、净水原材料、实验室质控在内的质量控制体系。
4.2.4水质检验项目和频率是☐否☐符合城镇供水厂运行、维护及安全技术规程(CJJ 58)2.4规定，是☐否☐符合GB5749的9.1（CJ/T206或SL306）规定 。
3.12.3池清洗周期次/年；
3.13 供水管网
3.13.1输水管道在管道敷设凸起点是☐否☐设自动进（排）气阀；在管道敷设低凹处是☐否☐设有泄水阀;干管和支管上是☐否☐设有检修阀;管线布局是☐否☐合理。供水范围km2,主要城区（街道）或乡镇;
3.13.2 有无二次加压泵站，加压泵站名称与地址；
3.13.3 有无二次消毒,二次消毒名称与地址:;
3.11 污泥处理 有☐无☐污泥收集池;有☐无☐污泥处理设备;
3.11.1 污泥处理工艺流程
3.11.2 污泥处理主要设备名称：
3.12清水池
3.12.1清水池共计个，每个能☐否☐单独工作和分别泄空。长m宽m高m,总有效容积立方米。
3.12.2 水池盖有☐无☐,池盖物质，水池通气孔管个，是☐否☐加塑料纱罩。
4.1.7水污染事件防范措施，有☐无☐，__________________________________________________；
4.2水质检测情况
4.2.1 有☐无☐水质检验室，有☐无☐检验设备，有☐无☐检验人员，检验人员数个，高级职称☐☐人;中级职称☐☐人;初级职称☐☐人;无职称☐☐人,负责检验原水、净化工序出水、出厂水和管网水水质检验。有☐无☐开展水质检验，长期☐、间断☐、无☐，本厂或本公司已开展检验项目个。
表1集中式供水单位基本情况表
（适用于≥日供水量1000m3的集中式供水单位）
标准编码*：☐☐☐☐☐☐☐☐☐
1、基本情况
1.1供水单位名称：
1.2建设投入使用时间：☐☐☐☐年／☐☐月
1.3地址：省市（地）区（县）乡镇
邮编：
1.4水厂所在的经度：纬度：
1.5法人代表：1.6组织代码
1.7联系人：联系电话：手机
（13）（13）清水池是☐否☐定期清洗消毒。
（14）（14）供水管网检漏方法：，如何防止二次污染；
4.1.6 制水人员
(1)☐是☐否有专兼职饮用水卫生管理人员：专职☐☐☐人，兼职☐☐人
(2)供管水人员健康合格证明：应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
(3)供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
1.8类别：地级市以上市区的市政水厂☐、县（市、区）政府所在地的市政水厂☐、县（市、区）政府所在地以外的乡镇水厂☐、村级水厂☐、单位自建设施水厂☐、其他☐（请注明）,
1.9水厂主管单位：,
1.9.1 水厂的行政主管部门:住建部门☐、水务部门☐、其它☐,
1.9.2 水厂投资主体:政府投资☐、股份制集资☐、用户集资☐、个人(私人)投资☐、其它☐,。
(1)(1)是☐否☐有制水工艺的操作规程(或不健全☐)。
(2)(2)是☐否☐制订各种供水设施(取水口、沉淀池、反应池等)运行制度和规程。
(3)(3)是☐否☐制订各种供水设备（加药泵、电机等）运行制度和规程。
(4)(4)是☐否☐制定建立各种供水设施日常保养、定期维护和大修理三级维护检修制度(或不健全☐)。
2.5.1水源水类别 Ⅰ类☐、Ⅱ类☐、Ⅲ类☐、Ⅳ类☐、Ⅴ类☐、劣Ⅴ类☐(单选)；
2.5.2水源水主要超标指标；
2.6有☐无☐源水生物监测池
3、水质净化消毒设施
3.1水质净化消毒设施：
有☐无☐
3.2水质净化消毒工艺流程及相应设备：
混凝剂☐消毒剂☐
↓ ↓
原水→混合☐→反应室☐→预处理☐→沉淀☐→过滤☐→特殊性处理☐→水箱☐→用户
3.13.3 主管网
材料(1)名称DN长度km, DN长度km, DN长度km
材料(2)名称DN长度km, DN长度km, DN长度km
材料(3)名称DN长度km, DN长度km, DN长度km
3.14有☐无☐水质在线检测
3.14.1 水源水在线检测设备☐有☐无；检测项目☐浊度☐pH☐氨氮☐流量
3.14.2 出厂水在线检测设备☐有☐无；检测项目☐浊度☐pH☐余氯☐氨氮
2.3.2水源一级保护区有无从事(1厕所☐2.捞沙☐3.摆渡☐4.工业废水的排污口☐5.污水的排放污口☐.6养殖☐.7.农田☐8.菜地☐9.垃圾堆放 )影响供水安全设施,分别说明存在问题。
2.3.3取水点上游1000米至下游100米的水域有☐无☐工业废水和生活污水,或取水点的单井或井群的影响半径范围内有☐无☐工业废水生活污水灌溉和施用难降解及剧毒的农药，水源水存在主要问题有：。
（9）（9）石英砂等滤料是☐否☐更过，更换时间：更换数量：m3。
（10）（10）沉淀池斜管更换是☐否☐更过,更换时间：更换数量：m2。
（11）（11）在线监测仪器设备是☐否☐定期校检，能☐否☐达到所需的灵敏度和准确度，并符合相应检验方法标准或技术规范的要求。
（12）（12）过滤池和沉淀池是☐否☐定期清洗，沉淀池排泥h一次，过滤池反冲洗h一次。
3.10.3消毒剂混合接触时间：min,
3.10.4投加设备名称：重力投加☐、真空投加☐、压力投加☐、其它投加☐