10 2014 Vol.35 No.1世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.35 NO.110医药专论·综 述·偏头痛是一种临床上常见的慢性神经血管性疾病。
流行病学研究表明，约38%的偏头痛患者可从偏头痛的预防性治疗中获益，但目前只有3%～13%患者接受预防性治疗[1]。
对于偏头痛患者，预防治疗和急性止痛同样重要，其目的在于降低偏头痛频率、减轻疼痛程度、减少功能损害、增加急性发作期的疗效。
2000年，美国神经病学会(AAN)公布了偏头痛预防指南(2000版指南)，此后，许多关于偏头痛预防治疗有效性和安全性的临床研究证据逐一发布。
2012年AAN和美国头痛协会(AHS)发布的《2012年成人发作性偏头痛药物防治循证指南》2012 年成人发作性偏头痛药物防治循证指南更新解读董珍宇1，曹克刚2，王晓平3，高颖2, 3*(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3. 上海交通大学附属第一人民医院神经内科，上海 200080)摘要：美国神经病学会(AAN)和美国头痛协会(AHS)2012年发布的成人发作性偏头痛药物防治循证指南是继2000年AAN发表的偏头痛预防指南之后的再次更新和总结。
本综述就2012年指南中的一些主要内容进行解读。
关键词：成人；偏头痛；预防；治疗；指南；解读中图分类号：R747.2；R97文献标志码：A文章编号：1672-9188(2014)01-010-05收稿日期：2013-06-03；修回日期：2013-09-04作者简介：董珍宇，在读博士研究生。
通信作者：高颖，医学博士，主任医师，博士生导师。
Interpretation of Evidence-based Guideline Update forepisodic migraine prevention in adults in 2012DONG Zhen-Yu1, CAO Ke-gang2, WANG Xiao-ping3, GAO Ying 2, 3*(1. Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029; 2. Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700;3. Department of Neurology, First People's Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200080, China)Abstract: The Evidence-based Guideline Update for episodic migraine prevention in adults is published by the American Academy of Neurology (AAN) and the American Headache Society (AHS) in 2012. It was updated from 2000 AAN guidelines for migraine prophylaxis. This review interprets some main contents in the guide.Key words: adult; migraine; prevention; treatment; guide; interpretation(以下简称2012版指南)是继2000年指南之后的再次更新和总结。
本文结合我国国情，就2012版指南发布的背景及特色、偏头痛的预防药物的推荐级别，及一些主要药物的临床研究内容进行解读。
1 背景及特色2012年4月，在美国新奥尔良召开的第64届AAN年会上， AAN和AHS发布了2012版指南，并就非甾体消炎药(NSAID)及各种辅助疗法对阵发性偏头痛预防的有效性进行了评估。
2012年7月AAN和AHS质量标准小组委员会在Neurology上公布了关于成人偏头痛预防治疗指南的更新意见，旨在基于2000版指南之后产生的临床新证据，以“减少偏头痛发作频率，减少偏头痛的天数，或降低发作的严重程度”等指标，来评估预防偏头痛的112014 V ol.35 No.12014年第35卷第1期11医药专论药物治疗的安全性和有效性，为预防治疗偏头痛提供最新的证据和建议。
2012版指南体现了最新的研究结果，其未对肉毒毒素在偏头痛中的应用进行审查，指出肉毒毒素应适用于单独的指南[认为A 型肉毒毒素治疗发作性偏头痛可能是无效的(B 级推荐)]，目前关于肉毒毒素的新指南正在酝酿中。
此外，2012版指南还评审了支持NSAID 和辅助治疗的证据(15项Ⅰ类或Ⅱ类研究涉及到这类偏头痛预防策略)，用此作为指南的一个补充[2]。
2012版指南的证据来自最为充分的280多项研究，采用结构化的审阅过程，分析了1999年6月至2009年5月发表的文献，将可预防偏头痛的各种药物的相对疗效证据进行了分类。
共回顾了284篇文献，最终选取29篇Ⅰ类或Ⅱ类研究文章进行综述。
2012版指南增加了一些药物使用的循证医学证据支持水平，同时也下调了其他一些药物的证据支持水平。
其中最大变化是，在现有充分证据的基础上，增加A 级推荐药物托吡酯；然而，加巴喷丁、维拉帕米和其他钙拮抗剂被评为U 级(即没有足够的证据支持或否定它们的疗效)。
某些药物，如阿替洛尔、比索洛尔、卡马西平、氯硝西泮、可乐定、氯丙咪嗪等，目前还没有新的Ⅰ类或Ⅱ类研究结果发布，因此，在原指南的基础上进行证据审查。
目前，亦没有关于抗凝剂的Ⅰ类或Ⅱ类研究结果报道(只有个别Ⅲ类和Ⅳ类研究)。
2 关于偏头痛预防药物的推荐级别2012版指南将2000版指南中的偏头痛的预防药物推荐指南由3级改为A 、B 、C 、U 和其他5级，A 级：对偏头痛预防具有明确疗效，应该用于偏头痛预防的药物(＞2项Ⅰ类研究)；B 级：对偏头痛预防很可能有效，可以用于偏头痛预防的药物(1项Ⅰ类或2项Ⅱ类研究)；C 级：对偏头痛预防可能有效，可以考虑用于偏头痛预防的药物(1项Ⅱ类研究)；U 级：对偏头痛预防疗效不确切或存在研究结果不一致的偏头痛预防药物；其他：对偏头痛预防治疗无效或可能无效的药物。
3 偏头痛预防治疗药物3.1 血管紧张素受体拮抗剂(ARB )和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI )2000版指南中尚无关于ACEI 和ARB 预防治疗偏头痛的临床研究报道，2012版指南将坎地沙坦酯、赖诺普利的推荐等级定为“C 级”。
赖诺普利和坎地沙坦酯可有效预防偏头痛(Ⅱ类研究)，替米沙坦可能对减少偏头痛天数无效(1项负Ⅱ类研究)。
3.1.1 坎地沙坦酯一项Ⅱ类研究显示，坎地沙坦酯(一日16 mg )能有效预防偏头痛发作且耐受性好[3]。
入组该研究的60例18～65岁偏头痛患者随机分为2组，一组在最初12周接受坎地沙坦酯(一日16 mg )，随后12周接受安慰剂，另一组先接受安慰剂，然后接受坎地沙坦酯，结果表明，与安慰剂相比，坎地沙坦酯能显著减少头痛发作(18.5对13.6；P =0.001)和偏头痛发作次数(12.6对9.0；P ＜0.001)，减少偏头痛的持续时间(92.2对59.4；P ＜0.001)。
长期接受本品治疗可出现头晕(31%)、肌肉骨骼系统症状(21%)和疲劳(14%)等不良反应。
3.1.2 赖诺普利一项Ⅱ类研究显示，赖诺普利预防偏头痛作用显著[4]。
该研究纳入60例19～59岁偏头痛门诊患者。
药物治疗时间为12周，30例患者第一周口服赖诺普利一日1次10 mg ，随后11周剂量调整为一日1次20 mg ，经2周药物清除期后，口服安慰剂，一日1次10 mg ，共1周，随后口服安慰剂一日1次20 mg ，共11周；其余30例患者先服安慰剂，药物清除期之后再服赖诺普利，方法剂量同前。
结果显示，与安慰剂相比，赖诺普利组患者头痛持续时间、头痛发作时间、偏头痛天数、头痛严重性指数分别减少20%、17%、21%和20%。
本品不良反应包括咳嗽(26%，10%因咳嗽终止治疗)、头晕(23%)和晕倒倾向(10%)。
3.1.3 替米沙坦董珍宇,等.2012年成人发作性偏头痛药物防治循证指南更新解读.12 2014 Vol.35 No.1世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.35 NO.112医药专论为评估替米沙坦预防性治疗偏头痛的疗效，一项Ⅱ类安慰剂对照研究共纳入95例偏头痛患者，结果显示，在减少偏头痛的天数方面，替米沙坦与安慰剂差异无统计学意义(1.65对1.14，P＞0.05)[5]，且两组不良反应相似。
3.2 抗癫痫药物3.2.1 双丙戊酸钠双丙戊酸钠/丙戊酸钠对偏头痛预防有效，但长期使用需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶。
对女性患者需注意体重增加及卵巢功能异常(如多囊卵巢综合征)。
新指南中共有5项研究支持双丙戊酸钠及其化合物丙戊酸钠预防治疗偏头痛有效。
其中一项疗程为12周的Ⅰ类研究结果显示，缓释型双丙戊酸钠(一日500～1 000 mg)可使偏头痛发作次数每周减少1.2次(从4.4次/周减少到3.2次/周)；而安慰剂组减少0.6次(从4.2次/周减少到3.6次/周，P=0.006)[6]。
两组不良事件发生率无显著差异。
然而，临床上长期服用双丙戊酸钠，可见体重增加、胰腺炎和肝功能衰竭等不良反应以及致畸风险，应认真随访。
3.2.2 托吡酯托吡酯是另一个已获得研究证椐支持的抗癫痫药物，对发作性及慢性偏头痛有效，并可能对药物过量性头痛有效。
2000版指南尚未获得其有效性的充分证据，因此其推荐等级为C级。
2012版指南中选取7项Ⅰ类研究和4项Ⅱ类研究支持不同剂量托吡酯(一日50～200 mg)预防偏头痛的有效性。
其中一项Ⅰ类研究显示，托吡酯对偏头痛的预防效果与普纳萘洛尔一致，甚至超过普萘洛尔[7]。
该研究中62例偏头痛患者分别接受托吡酯(一日50 mg)或普萘洛尔(一日80 mg)共8周。
结果，托吡酯组偏头痛频率从6.07次/月减少到1.83次/月，头痛严重程度指数从7.1减小到3.67，头痛持续时间从16.37 h缩短为6.23 h；而普萘洛尔组分别从5.83次/月到 2.2次/月，从6.43到4.13，从15.10小时到7.27 h，3项指标两组间差异显著(P＜0.01)。
研究中可见感觉异常(23%)、体重减轻(16%)和嗜睡(13%)等不良反应。
3.2.3 加巴喷丁近10年对本品预防治疗偏头痛的研究较少，2012版指南将其推荐等级定为U级。