部位麻醉与全身麻醉的比较上海市黄浦区中心医院汪春英郑颖综述上海第二医科大学附属仁济医院杭燕南审校全身麻醉（GA）和部位麻醉（RA）是当今临床麻醉的主要方法，近年来，在全身麻醉十分普及的同时，部位麻醉也有了进一步的发展，与GA相比RA有更多的优势吗？更多的深入分析表明，RA在围术期的确有很多益处，而且能够提供良好的术后镇痛，但由于RA麻醉也有并发症和不良反应，因此，麻醉方法的选择和麻醉技术的提高对确保麻醉患者的安全与舒适是至关重要的。

本文复习相关文献并结合临床，就RA与GA二种麻醉方法的优缺点、适应证、对病人全身的影响等进行综合对比分析。

一、RA与GA潜在的优势和劣势部位麻醉有许多优点，包括：（1）不需要用肌肉松弛药和气管内插管；（2）不需要使用挥发性麻醉剂，没有环境污染；（3）减少了机械通气对病人的生理影响；（4）大手术RA可减弱对手术的应激反应；（5）可能减轻高凝状态，降低术后动静脉和移植血管血栓的发生率[1-2]；（6）对循环功能影响小，可能有心肌保护作用；（7）术后胃肠功能恢复较早；（8）可实施术后镇痛。

Rodgers等[3]综合Meta分析评估141项临床研究，9559例病人，结论是：神经轴阻滞总体30天死亡率降低30%（P=0.006），差异率（OR，0.70）；95%可信区间（95%CI，0.54～0.90）；深静脉血栓降低44%；肺栓塞降低55%；需输血减少50%；肺炎发病率降低39%；呼吸抑制降低59%；（总P<0.001）。

RA比GA更耗时，RA有一定的失败率，有潜在并发症的风险，如：术后头痛，暂时性神症状（TNS）、硬膜外和蛛网膜下腔血肿等。

一项前瞻性研究[4]，103740例RA由有经验的麻醉医生实施研究，神经损伤、惊厥、心跳骤停和死亡的发生率分别为（40/640 SA；30/413 EA；32/687 其它），有29例术中心跳骤停，最多发生在SA，神经损伤34例，最常见也是发生在SA，惊厥是发生在局麻药注药后，2.2/10000，且死亡的风险是0.7/10000，脊髓或硬膜外血肿可发生在凝血功能正常的个体或抗凝状态或抗凝剂使用期间，RA有潜在的神经损伤的风险，气道管理没有保障，高位硬膜外阻滞可能导致无效的咳嗽排痰且不能吸引。

GA可满足各类手术需求，病人和手术医生乐于接受。

需提供病人意识消失的麻醉技术，气道操作可能困难，可能引起支气管痉挛、喉头水肿等严重并发症，吸入麻醉药对气道有刺激，可减弱对高碳酸血症和低氧血症的应激反应，且需使用肌肉松弛药，对应激反应的抑制没有RA好。

二、GA和RA对病人的影响1、对心脏的影响：GA时交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，可引起冠状动脉痉挛，血流减少，心肌氧供减少；心率加快和动脉血压升高，心肌耗氧量增加；可导致心肌缺血或冠状动脉疾病（CAD）的病人心肌梗死的发病率增加。

硬膜外阻滞（EA）超过T5水平可阻断心交感神经，减弱围术期应激反应，使心率减慢，血压下降，心肌氧耗量降低，同时缺血区域血流增加，心内膜/心外膜血流比值增加，局麻药可阻滞钠通道，降低心肌兴奋性，使不应期延长，与GA相比临床预后更好。

去甲肾上腺素水平增高可导致术后高凝状态，损害纤溶系统，增加血小板凝聚，术后可能发生冠状动脉血栓。

Kehlen提出术中的神经内分泌变化是有害的，减轻或消除这些变化可改善预后[5]。

Yeager[6]在高风险手术病人应用硬膜外阻滞复合浅全麻与单纯全麻比较，发现在高风险的大手术用硬膜外麻醉和镇痛可减少并发症发病率和死亡率，有统计学意义，53例病人随机临床对比研究，发现硬膜外阻滞复合浅全麻时心血管病并发症发生率降低。

在一项接受下肢血管成形手术的病人，应用硬膜外阻滞+全身麻醉与单纯全麻比较，硬膜外阻滞可改善心脏并发症，动脉血栓发生率降低[7]。

Christopherson等[8]在下肢血管手术，用硬膜外麻醉与单纯GA比较中研究也证实此结论。

1995年发表的权威性文献复习[9]指出：硬膜外麻醉和镇痛改善预后，改变不可预防的临床结果，随着硬膜外镇痛，术中血液凝固性降低，从而可降低动、静脉血栓的发病率。

1996年Bode[10]在423例周围血管手术患者进行RCT研究，麻醉方法为EA、SA和GA，组间患者心血管并发症和死亡率无明显差异，为维持血流动力学稳定，GA 组患者需要较多的药物治疗。

2002年Rigg等[11]报道了915例（肥胖、糖尿病、肾功能衰竭、呼吸功能不全、充血性心力衰竭、心肌缺血等）经历高风险手术（主动脉、胃肠道手术、泌尿系统或妇产科手术等），麻醉方式为EA+GA+PCEA或GA+PCA，组间患者心血管意外的发生率无明显差异。

2、对胃肠道功能的影响：GA时交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动，引起腹胀，吸入麻醉药和阿片类药物也可导致术后恶心呕吐。

RA阻滞感受伤害传入，激活胃肠道副交感神经，促进胃肠蠕动。

局部麻醉药行硬膜外镇痛可改善胃肠功能，但硬膜外阿片类兴奋脊髓阿片受体，抑制胃肠蠕动。

腹部手术后胃肠功能的早期恢复有助于减少患者的住院时间。

与胃肠道外使用阿片类药物镇痛的患者比较，使用局麻药进行硬膜外镇痛的患者胃肠功能的恢复提前1.5天，满足出院标准的时间提前29h[12]，硬膜外腔给药后局麻药全身吸收可能与手术后胃肠道功能的改善有关[13]。

麻醉剂相关的胃肠功能改善的差异性可能也反映了阿片类药物对胃肠道动力的影响。

胃肠道阿片类受体的选择性抑制可能抵消全身给予阿片类药物对胃肠道的效应，但并不影响疼痛治疗的效果。

局麻药给药后加速了胃肠道功能的恢复，并缩短了住院时间[14]。

由于阿片类药物对胃肠道动力的影响，可能因此减少局麻药潜在的优于GA的作用。

3、对呼吸系统的影响GA对呼吸系统的影响较为显著，可导致肺不张、分流和死腔增加，通气/血流比例失调。

RA不干扰气道保护机制，可保护膈肌功能，未建立非生理通气/血流模式，可保持最大呼吸量和主动呼吸，能减少腹部和肋间肌作功，通常不引起低氧血症，在腹部和胸部手术后可改善呼吸功能，并且减少肺部并发症，支持这项观点的Meta分析--RA对术后肺功能的影响随机对照实验研究在1998年发表[15]。

硬膜外局部麻醉与全身用阿片类比较，降低肺部并发症的风险，（相对风险[RR]0.36，95%可信区间[CI]0.21~0.65）肺部并发症（RR，0.58;95%CI 0.42~0.80），增加PaO2为4.6mmHg(95%CI 0.06~9.08)。

然而呼吸功能测定，FEV1.0、FVC、PEFR没有临床或统计学意义，这篇文献的结果表明，术后硬膜外镇痛降低肺部并发症，但其它的部位麻醉技术象肋间神经阻滞，胸膜内神经阻滞等则不能，值得注意的是，这些结论是来自小样本（200~250例病人）的研究。

Rodgers等[3]的Meta分析中与GA比较，RA特别是硬膜外用局部麻醉药，可以减少肺部并发症、特异性感染和并发症，呼吸抑制发生率降低59%。

不少文献[3、6、14]报告比较RA与GA用于血管手术，已记录到RA显著降低呼衰和肺部并发症发生率，在100例下肢血管手术的病人，随机分为RA组和GA组，呼吸衰竭的发生率RA组降低50%。

4、对血液系统的影响：（1）、大手术引起高凝状态激活纤维蛋白酶原和抑制系统的作用，可损害纤溶系统，使术后易发生动脉静脉血栓（DVT），RA能减轻这一反应。

髋关节手术，用GA与RA相比，RA可降低DVT发病率31% [15]。

接受股骨颈骨折矫形术的病人，Meta分析中，DVT的发生率GA组比RA组高4倍多[16]。

髋关节矫形术后肺栓塞引起死亡的确切数据提示RA可使死亡率降低[17]。

全髋、全膝置换、下肢创伤、外伤、血栓发生率为50%以上，普外科为25%，脊柱手术为35%，其它外科为22%，结肠癌手术是阑尾切除术的9倍。

（2）RA可以减轻大手术引起高凝状态，GA则不能，GA可由于应激反应激活凝血系统，下肢血流可降低5%，而使术后高凝状态加重。

（3）RA可减少术中出血，髋关节矫形术可发生明显出血，报道失血可达500~1800ml，研究证实RA可减少失血量[18]，用RA控制降压使MAP在50~65mmHg，术中失血量小于300ml[19]。

一顼研究[20]，腹主动脉瘤手术，用RA或GA麻醉，DVT发生率为6%，无明显差异。

先前的研究，Meta分析提示：RA与GA比较用于髋关节手术，DVT发生率降低31%，虽然DVT发生率降低，但死亡率未改变。

由于预防DVT 没有常规，护理记录、麻醉给药制度、可行走原始记录不是标准化的，可影响这一结果。

文献报道[21]骨科矫形术用RA或GA降低DVT一直有争议。

目前的研究结果表明在骨科矫形术中，DVT和肺栓塞的发生率都是降低的。

文献[22]提示：在降低DVT发生率方面，RA优于GA。

较早的研究[2、8]提示：血管手术病人接受RA可降低移植血管闭塞的发生率。

最近的研究[10]也证实，血管手术的病人，RA对防止移植血管闭塞更有益处。

有人观察[16]315例随机接受EA、SR 和GA，肺动置管监测（PAC），术后在ICU停留48~72h，对移植血管的应激反应无明显差异。

5、对免疫系统的影响：[23]]术中、术后免疫功能表现为不同程度的抑制状态，这种抑制原于手术和麻醉的应激反应，认为与神经-内分泌轴的激活和创伤部位细胞因子释放有关，吸入麻醉药、静脉麻醉药、局麻药对免疫抑制发生的影响不同，不同的麻醉方法对免疫功能的影响也不同。

RA可通过阻断交感神经冲动的传入而抑制手术应激反应，从而改善免疫功能。

四肢、盆腔手术，RA阻滞完善，对应激反应的抑制充分，从而免疫功能改变小，上腹部和胸腔手术较大，单纯RA麻醉不能完全抑制内脏冲动的传入及手术创伤引起的前炎细胞因子的释放，因而免疫反应变化较大。

GA不能较好的抑制应激反应，因而抑制免疫反应较为明显。

6、对术后中枢神经系统的影响：GA引起术后精神状态和脑功能的变化，这种情况在RA麻醉的患者显然不会出现。

虽然手术后早期认知功能障碍（POCD）由于神经阻滞的影响，有轻微的减弱，但没有证据表明在老年患者手术后认知功能障碍与麻醉类型有长期的相关性。

一项64例老年患者的研究表明，无论是RA或GA行膝关节成形术的患者，手术后3个月认知功能障碍无差异[24]。

另一项53例老年人行前列腺切除的研究结论认为麻醉方法并未降低认知功能[25]。

又一项262例老年膝关节置换手术病人的研究也表明，麻醉方法也不影响手术后认知功能障碍的程度和类型[26]。

另外一项1218例大手术病人的研究结论认为POCD在26%的患者出现在手术后1周，10%的患者出现在手术后3个月[27]。

POCD的风险因素包括：年龄、麻醉时间、感染和肺部并发症（PPCs），但与麻醉方法无关。