HSE事件统计分析报告表
上报单位： 填写日期：
事件发生单位
（数量·起）
本单位
承包商
合计
事件对员工影响程度
（数量·起）
损工
事件
限工
事件
医疗处理
事件
急救箱
事件
未遂
事件
事件影响性质
（数量·起）
职业健康
职业安全
疾病
伤害
物体打击
机械伤害
起重伤害
触电
灼烫
高处坠落
割刺擦伤
滑倒滑落
坍塌
其他伤害
环境影响
道路交通
火灾
故意
过失
灾害
有责
无责
意外
用电
雷击
明火
自燃
其他
事件根本原因
（数量·起）
人的因素
物的因素
身体精神状态
不当行为
知识能力
安全意识
沟通不畅
其他原因
设计制造安装
维护保养
配件材料
技术条件
其他原因
环境因素
管理因素
自然环境
工作环境
设施布局
安全标识
照明通风
其他原因
培训教育
程序制度
生产组织
执行力
承包商
其他原因
事件发生
时间段
（数量·起）
0000-0400
0400-0800
0800-1200
1200-1600
1600-2000
2000-2400
事件发生人员本岗位工龄
（数量·起）
3个月以内
3个月至1年
1年至5年
5年以上
事件统计分析结果综述
完决管理问题的描述）
分析人签字
单位主管领导签字