“中央广播电视大学人才培养模式改革和开放教育”
甘肃广播电视大学开放教育
护理学专业（专科）
毕业作业
作业题目支气管肺炎患者的护理计划姓名黎亚平
学号1162001404768
指导教师张玉华
完成日期 2013年3月
分校定西分校
护理计划评分标准
支气管肺炎患者的护理计划
科别：内科病室：1 床号：3 病案号：130000005 入院时间：2013年2月28日
一.一般资料
姓名：栾芝兰性别：女年龄：71岁民族：汉族籍贯：甘肃陇西婚姻：已婚职业：农民信仰：无文化程度：文盲资料来源：陇西县权家湾乡卫生院
入院方式：扶入可靠程度：可靠病例记录日期：2013年2月28日
入院诊断：支气管肺炎。

二.病人健康状况和问题
(一)入院原因和经过
1.主诉：咳嗽、咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。

2.现病史：患者于入院前半月余无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽无明显规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无血丝，无明显发热、盗汗，无乏力纳差，无气促，发病后曾自服感冒药（具体药名及剂量不详）治疗，病情未见明显好转，且逐渐加重，近两日来出现胸闷及呼吸困难。

（二）现在身体状况
1.饮食情况：正常进食。

2.饮水情况：正常进水。

3.大便情况：未解大便。

4.小便情况：小便两次。

5.睡眠情况：可。

6.自理程度：完全可以自理。

（三）既往身体状况
1.既往病史：平素体健，否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、花粉及食物过敏史。

预防接种史不详。

2.家族史：父母均健在，家庭成员均体健，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。

3.过敏史：无食物及药物过敏史。

4.嗜好：无特殊不良嗜好。

（四）心理社会状况
1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
独立√/依赖紧张√/松弛主动/被动√内向√/外向
2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。

3.对疾病和健康的认识：尚可。

4.医疗费用支付形式：新型农村合作医疗。

5.适应能力（病人角色）：可。

6.住院顾虑：无。

7.主要药物治疗（原则与药物名称）：
（1）头孢曲松钠、磷霉素：控制感染；
（2）氨茶碱：解除支气管痉挛；
三.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查
1. 门诊X线片示：肺部感染，肺气肿。

2.血常规示：WBC 16.9×109/L；RBC 4.13×1012/L；HGB 130.00g/L；PLT 210×109/L；Lymph 8.8×109/L。

血常规化验结果显示有明显感染迹象。

四.体格检查（主要阳性体征）
测体温38.6℃，发育正常，营养中等。

自动体位，步入病室，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

咳嗽、咳痰明显伴胸闷及呼吸困难，咽部稍充血双侧扁桃体不肿大，无脓苔及溃疡，双肺呼吸音稍增粗。

五.目前主要治疗及护理
治疗上：以控制感染，解除支气管痉挛、祛痰止咳，及支持对症等治疗为主。

护理上：患者保持呼吸道通畅，吸氧，有效缓解患者缺氧症状，指导病人有效排痰，遵医嘱给药，密切观察病情变化。

六.护理计划单
七.护理记录
八.出院指导
病因诱因：季节变换时注意添衣保暖，避免感冒。

临床表现：注意有无感冒发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等症，并及时就医。

主要治疗：注意保暖，适时就医。

用药指导：可口服适量抗菌药，预防感染。

饮食指导：仍要忌食辛辣刺激性食物。

饮食要高营养，清淡。

功能锻炼：出院后逐步加强呼吸功能锻炼。

进行有氧运动。

休闲指导：忌烟、酒。

远离人群集中及空气污浊地区。

疾病预防：平时生活、工作中注意个人卫生，保持环境清洁。

自我调节：保持良好心态。