健康状况调查表
注：①非传染性疾病还包括肝硬化并发症、支气管扩张、肾功能不全、消化道溃疡、美尼尔氏综合征、高度近视等；
②心脏病包括冠心病、钙化性主动脉狭窄、主动脉瘤、风湿性心脏病、特发性心肌炎等；
③以上各项必须全部认真、如实填写，在“□”内打“√”，不允许有漏项。

声明：
1. 本人已如实填写上述健康状况调查表；
2. 本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况；
3．本人承诺以上填写的内容是完整、真实、正确的，并愿承担因隐瞒事实而带来的相应不良后果。

本人签名：。