疫情期间学生因病缺勤登记及追踪记录表
日期
姓名
班级
性别
出生年月
民族
户籍地址
近14天内
居住地址
体温
身体异常症状及原因
近14天内
是否有发热、咳嗽、乏力等症状：□是■否
是否到过唐山以外地区：□是■否
出行日期：
交通工具：□火车车次座位号□飞机航班号
是否去过吉林、武汉等重点疫情防控地区：□是■否
是否接触过吉林、武汉等重点疫情防控地区人员：□是■否
是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是■否
家庭成员
是否重点疫情防控地区
是否接触过吉林、武汉等重点疫情防控地区人员
是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史
最近14天内去过哪里，交通方式及接触的人员
备注
追踪记录
日期
当日身体情况及治疗措施
备注
以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。