ＮPＰV无创正压通气得使用一．无创呼吸机得双水平模式（ＢiＰAP 模式)。
定义:在病人吸气相机器给予一个较高得压力ＩPAP(PＳV),在呼气相给予一个相对较低得压力EPAP（PEEP)，所谓双水平气道正压。
IＰAP(吸气相气道正压):帮助病人克服阻力，增加通气量,减少病人呼吸做功。
EPAＰ(呼气相气道正压):抵消病人得内源性PＥEP,防止过度充气;增加功能残气量,改善氧合；减少肺水肿；减少CＯ2重复呼吸。
PS( 支持压力): PS = IPAP – EＰEP，即吸气压与呼气压得差值,P Ｓ越大,病人获得得潮气量就越大。
ＩＰAP:吸气相气道正压
EＰＡP:呼气相气道正压
ＢPM(Ｒate):呼吸频率
IＰAP%(Ｉ-time):I：E Rａtio吸呼比
Riｓe Time:压力上升时间
O2%:氧浓度%
二.无创呼吸机得常用通气模式选择
自主呼吸模式（S模式):呼吸机与病人得呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止,则呼吸机也停止工作,试用于自主呼吸稳定得患者;
时间控制模式(T 模式):患者没有自主呼吸得能力,需要一个时间
性得强制得模式来控制压力大小得输出;
自主呼吸/时间控制自动切换模式(S/T):在自主呼吸时以S 模式进行,在设定时间内无自主呼吸时则强制通气,试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止得患者。
简而言之，就就是患者在设定得时间内能自己触发呼吸机即为S 模式,不能则为T模式。
以上所说得都就是无创呼吸机得双水平模式(BｉＰAP 模式）,常用于Ⅱ型呼吸衰竭。
持续气道正压通气（CPAP 模式):常用于Ｉ型呼吸衰竭,患者有较强得自主呼吸,呼吸机在吸气相与呼气相均提供一个相同得压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OＳAＳ）及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助得患者。
该模式下,呼吸机按照提前预设得压力持续给病人气道内通气。
ＰAＶ模式(Pｒｏｐortｉonal Aｓｓistaｎt Veｎtilatiｏn 成比例辅助通气)
一种全新得工作模式,它通过容量辅助与流速辅助两方面成比例地辅助病人得自主呼吸，使病人得通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。
其同步性能更好。
三.无创通气得适应症:主要适合于轻中度呼吸衰竭,没有紧急插管指征、生命体征相对稳定得患者,此外还用于呼吸衰竭早期干预与辅助撤机。
ＣOPＤ，ARＤS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰),肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致得呼衰,围手术期（低氧),器官移植术后,胸廓畸形,已经插管得病人。
主要应用指征：患者清醒合作;血流动力稳定;无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况；无影响使用口/鼻面罩得面部创伤;能够耐受口/鼻面罩。
当不具备这些条件时即为禁忌,宜考虑有创通气。
四.无创通气得操作
1、面罩得选择
鼻罩得优点就是死腔小,发音,进食,咳痰不受影响,可以随意控制就是否触发呼吸机等;缺点就是张口呼吸时容易漏气,降低疗效。
口鼻面罩得缺点就是死腔较大,发音及咳嗽需脱开呼吸机，呕吐时易发生误吸,当面罩内得压力过大时易发生胃肠胀气;优点就是漏气少,血气改善较鼻罩通气快,急性呼吸衰竭患者推荐使用口鼻罩。
2、连接
首先要同患者充分交流,消除患者心中恐惧,然后将面罩正确置于患者面部,连接、开动呼吸机,并且固定,尽量确保患者舒适。
五.设置参数：
压力差大小：即吸气压(IPＡP)与呼气压(EPＡＰ)之差,差值越大，潮气量越大,反之亦然，这就是影响潮气量得最主要因素。
一般初始设置通常为ＩPAP 8 ~12ｃmＨ２O，EPAP 4 cmＨ２O;（CPＡＰ,即ＩPAP = EPAP ＝4 ~５ｃｍH２O),IPＡP 一般每次增加 2 cmH2O,5 ～６min增加 1 次,熟练者也可将调节时间缩短至2 ~ 3 min,每次也可增加至３~ 4cｍH2O,若增加EＰAP,则需同步增加IＰAＰ，以保持通气压力得稳定。
总之,要把握「从低到高、逐步调节,病人耐受」得原则。
‚吸气时间:吸气时间越长,压力平台维持时间也越长,充气时间越长,潮气量也就越大。
1、2、３、4 分别代表不同得压力上升速度，不同压力上升速度,压力平台维持时间也不一样,３没有压力平台,4 得上升速度过慢,压力只上升到一半,呼吸机已经转为呼气,该压力设定视为无效。
因此一般设定不要慢于２０0 毫秒,以上具体参考值如下图所示。
ƒ压力上升得速度：在BｉPAP 呼吸机中,常规得压力波形皆为
方波,其特点就是一旦吸气触发,通气压力迅速上升至预设值,流量迅速上升至峰值;随着肺泡内压力得升高,外界与肺泡之间得压力差下降，流量相应下降,表现为递减波。
为满足不同得通气需求,需相应得设置不同得压力上升速度。
如图所示,压力上升速度越快,压力平台维持得时间就越长。
六.病人上机后:注意观察其临床及生理指标
1、体格检查:a、血压、脉搏、呼吸频率、体温b、皮肤颜色、末梢灌注c、就是否动用辅助呼吸肌d、有无胸腹矛盾运动
2、实验室检查:a、动脉血气b、胸部X线片ｃ、氧饱与度
三、判断通气效果
治疗后 1 ～ 2 h 可评价NPPV就是否起到辅助通气得作用。
判断标准：(1)气促改善、辅助呼吸肌运动减轻与反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱与度增加及心率改善等;(2）血气标准：PaCＯ、pH 值与ＰaO２改善。
根据疗效调整治疗方案:
ａ、审查机器参数设定b、检查鼻罩大小及佩带情况c、观察病人就是否有耳部不适ｄ、如有必要可加用湿化器以缓解口鼻干燥、刺激等症状。
给予适当设置,经1-2小时治疗后,无满意好转或病情得不到稳定时，应及时换用其她通气方式。
七．呼吸机常见问题及解决办法
1、呼吸困难症状不改善或加重得常见原因:
精神紧张;吸入氧过低;ＥＰAPｉ过高，ＥPAＰ不够;支持压力不足;
可能存在未发现得禁忌症，如未经引流得气胸;其它非医学因素。
2、同步不良得常见原因：
患者精神紧张; 漏气过大(病人张口呼吸); 机器故障；低氧血症改善不明显得常见原因（EPAP?氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物?治疗时间？其它措施?）
3、CO2潴留改善不明显得常见原因:
支持压力?漏气量?EＰAP?分泌物？其它治疗?治疗时间。
八.无创呼吸机使用得常见误区梳理
1、故意增加漏气或放任漏气
漏气会引起患者头面部不适,造成口鼻干燥,也容易引起胃肠胀气，大量漏气可以使呼吸机性能明显下降,可以明显稀释导入得氧浓度，导致氧饱与度下降。
因此,控制漏气对无创通气疗效至关重要,除了排气阀正常漏气外，其她漏气应该尽可能避免或减少，临床上部分医务人员为了避免重复呼吸会有意得增加漏气量,实际上大可不必。
国外研究证实只要漏气量超过2２升/分,即3７0 mL／s,就可以避免重复呼吸，而事实上大部分面罩漏气量都在20 升/分以上,所以根本不用担心会出现重复呼吸。
２、过度湿化
加温湿化得特点就是稀释气道分泌物，促进分泌物得排出，但就是,由于无创通气保留了上呼吸道得作用,所以不像有创通气那样强调湿化。
相反，过度湿化不仅会造成面罩内大量积水,影响患者舒适度,而且还会影响呼吸机触发,造成潮气量计算错误,最终导致治疗失败。
原则上只要如果面罩有雾气,但就是无明显积水,则湿化基本合适。
3、使用氧饱与度判断通气情况
氧饱与度只反应氧合情况(就是否缺氧)，但就是不能判断通气状况,通常给氧就能很容易纠正氧饱与度，但在通气不足时,就会掩盖通气不足,加重二氧化碳储留,因此判断得金标准还就是血气分析得PaCO2。
４、白天使用，晚上不适用
患者入睡后,由于呼吸中枢受到抑制,呼吸代谢问题会更加严重,通常呼衰或呼衰加重也常发生在夜间，因此呼吸病患者夜间更应该使用无创呼吸机治疗,通常在急性呼衰在头2４小时内,应尽可能不间断使用,慢性呼衰患者同样遵循这样得原则:夜间尽可能使用,白天按需使用。
5、使用呼吸机时，给低流速氧
COPＤ患者应使用低流量吸氧(1 ~ 3 升/分)以避免二氧化碳潴留,此原则仅仅适合于通气不足或存在通气不足风险得患者,只有通气不足得患者,吸高流量氧才会引起或加重二氧化碳潴留。
当患者在得到有效机械通气支持时,低流量吸氧就不一定合适,此
时应根据患者实际情况，如果患者缺氧,就应该给与较大得氧流量。