市人民医院疼痛评估量表
住院号姓名床号性别年龄
岁
科室：疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10 0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他
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伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他
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疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司
匹林（1.6）氨基比林：去痛片
（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑
热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐
弱阿片（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。