与被赡（抚、扶）养义务人员姓名
被赡（抚、扶）养义务人员姓名
赡（抚、扶）养义务人工作名单
赡（抚、扶）养费金额（元）
申
请
理
由
申请人签字：年月日
社区（村民）委员会意见
街道（乡镇）意见
单位盖章
经办人签字：
负责人签字：年月日
单位盖章
经办人签字：
负责人签字：年月日
区
︵
市
县
民
政
局
意
见
单位盖章
经办人签字：负责人签字：年月日
申请享受城镇低保邻居（单位）证明表
证明人
家庭住址
或单位
联系方式
被证
明人
家庭住址
联系方式
证
明
理
由
及
事
项
签字：年月日
证明人责任：①如实反映被证明人家庭状况；
②出具虚假证明的，依据城镇居民最低生活保障条例给予相应
处罚。
城市居民最低生活保障待遇
申请审批表
（市）区（县、市）街道（乡镇）社区（村）
申请人：申请时间：年月日
辽宁省民政厅制
家庭代码
保障金领取证编号
户主照片
户主姓名
现居住在
保障
人口
户主身份
证件名称
户主身份证件号码
户 籍
所在地
邮政
编码
现在
常住地
邮政
编码
保障方式
家庭类别
联系电话
住房方式
房屋状况
房产性质
住房面积
家庭成员收入︵元︶
2、一般情况入户调查不得少于2人，必要时社区5名成员共同入户调查。
城市居民最低生活保障对象群众评议意见表
社区（公章）
被评议人姓名
评议
时间
年月日
评议地点
评议会
主持人
家庭
人口
家庭
总收入
家庭地址
评
议
情
况
参加
评议人
姓名
性
别
年
龄
工作单位
现住址
（委、组、号）
联系电话
评议人
签字
备注
社区主任（签字）：社区民主主任（签字）:记录员（签字）：
社区入户调查表
申请保障
户姓名
年
龄
家庭
人口
联系电话
现住址
区（县）街道（乡镇）社区
住房面积
装修面积
有无高档非生活必需品
有无机动车、手机和宠物
家庭总收入
家庭成员及家庭实际生活状况：
入
户
调
查
人
姓名
性别
政治面貌
职务
入户调查意见
（签字）
年月日
（签字）
年月日
（签字）
年月日
（签字）
年月日
（签字）
年月日
备
注
注：1、调查人必须本人亲自入户并由本人签字，不允许代签；
姓名
薪金收入
1
养老保险金
（离退休费）
2
失业保险金
3
下岗基本
生活费
4
赡（抚、扶）
养费
5
自谋职业收入
6
一次性收入
按月计入
金额
7
计算收入
月数
8
领取时间
9
其他收入
10
计入家庭收入的个人收入小计
11
月保障金额
政策性调整
金额
调整
依据
当地最低生活保障标准（元/月）
家庭月收入总和(元)
家庭月人均收入(元)
家庭月领取保障
金额(元)
家
庭
成
员
基
本
情
况
姓名
与户主关系
居民身份证
号码
性别
民族
出生年月
文化程度
户口性质
婚姻状况
健康状况
身份类别
就业状况
劳动能力状况
参加养老
保险情况
参加失业
保险情况
优抚对象类别
工作单位
组织机
构代码
名称
性质
录属关系
所属资源枯竭
关破企业名称
是否按低保标
准领取生活费
对
家
庭
成
员
赡
︵
抚﹑
扶
︶
养
义
务
人
员
情
况
赡（抚、扶）养义务人员姓名