儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。
为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
孩子的姓名：性别：年龄：
学校：
家长姓名：亲情关系：联系电话：
1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
✉爸爸✉妈妈✉祖父/外祖父、祖母/外祖母
✉兄弟姐妹✉亲戚✉保姆✉其它人员
2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？
✉完全母乳✉母乳喂养为主✉完全人工喂养
✉人工喂养为主✉母乳喂养和人工喂养各半
3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
✉喂养到1岁✉喂养到2岁✉喂养到3岁
✉喂养到4岁✉喂养到4岁以上
4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉？
✉没有✉偶尔有✉经常有
5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）
✉没有✉偶尔有✉经常有
6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？
✉没有✉偶尔有✉经常有
7.孩子2岁前您的喂食的方式是？
✉用嘴吹凉后✉放进自己嘴内试温度或嚼碎后✉直接放入孩子嘴中
8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
9.您孩子从几岁开始刷牙？
✉半岁✉1岁✉2岁✉3岁✉4岁✉5岁
✉从不刷牙或偶尔刷
10.孩子每天刷几次牙？
✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙
11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？
✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏
12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果？✉经常✉有时✉很少✉从不
13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？
✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚
14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？
✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年
✉6个月-1年✉不到6个月
15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？
✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿
✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是：
✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科
✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他
18.过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）
✉孩子的牙没问题✉孩子的牙坏得不严重
✉乳牙要替换，不需要看✉费用太昂贵
✉附近没有牙医✉孩子害怕看牙疼痛
✉没有时间带孩子去✉很难找到信得过的牙医
✉挂号太难✉其它原因
19.上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
✉让孩子挺一挺就过去了✉自行找药给孩子吃
✉找医生治牙✉其它✉没有疼过
20.您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？
✉没伤过✉记不清
21.您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗？✉没有✉一年一次✉两年一次或以上
22.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道孩子牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康
一样重要
牙齿健康会影响孩子的全身健康
定期看牙能保持孩子的牙齿健康
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？
成人口腔健康情况（本人填写）
姓名：性别：年龄：
职业：
电话：
1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
2.您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）
✉2次及以上✉1次✉偶尔刷✉从不刷牙
3.您现在用的是含氟牙膏吗？
✉是✉不是✉不知道✉不用牙膏
4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）✉牙线✉牙签✉漱口水✉其他✉不清楚
5.您吸烟吗？
✉每天抽✉每周抽✉很少或曾经✉从不
✉已戒烟，戒烟时间 (整数)
6.您喝酒吗？
✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不✉已戒酒7.您喝茶吗？
✉每天喝✉每周喝✉很少或曾经✉从不
8.在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）✉从来没有✉偶尔✉经常✉不清楚
9.您上一次看牙距现在有多长时间？
✉从来没看过牙✉2年以上✉1-2年
✉6个月-1年✉不到6个月
10.您最近一次看牙的主要原因是什么？
✉因外伤看口腔科急诊✉急性牙疼✉因慢性牙疼等口腔问题去治疗✉因有口腔问题去检查✉定期检查牙齿
✉接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）✉为进行牙齿美容治疗11.您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
✉拔牙✉补牙✉外伤✉正畸（早期矫正）治疗✉牙周治疗（洗牙等）✉粘膜治疗(溃疡等) ✉牙齿美容治疗✉检查牙齿，没治疗✉定期检查等预防措施✉其它治疗12.您上一次看牙的医疗机构是：
✉社区卫生服务机构/乡镇卫生院✉综合医院口腔科
✉公立口腔医院/诊所✉私立口腔医院/诊所✉其他13.过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）✉牙没问题✉牙坏得不严重✉没有时间
✉费用太昂贵✉附近没有牙医✉害怕看牙疼痛
✉很难找到信得过的牙医✉挂号太难✉其它原因
14.上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
✉挺一挺就过去了✉自行找药吃✉找医生治牙
✉其它✉没有疼过
15.过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第17题。
）
✉有✉没有
16.上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多个答案）✉注意刷牙✉使用盐水或清水漱口✉使用漱口水
✉自行服用药物✉请牙科医生治疗✉没有理会
17.您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？
✉没有影响✉很小✉一般✉很大✉巨大影响18.您是否同意下面的说法(每小题均选一个答案)
同意不同意不知道牙齿的好坏是天生的，由遗传决定
刷牙时牙龈出血是正常的
就像生老病死，人老掉牙是必然的
定期看牙能保持牙齿健康
假牙会比真牙少麻烦
牙齿可以影响全身健康
牙齿不好会影响人的外表
我的牙齿好不好对我很重要
19.您认为下面哪些原因会引起蛀牙？（可选多个答案）
✉进食次数太频繁✉没有早晚刷牙✉吃糖果/甜食太多
✉缺少钙质✉没有用正确方法刷牙✉没有用牙线清洁牙✉齿✉热气、燥等中医理论✉没有用牙膏刷牙
✉没有定期去医院看牙✉其他原因✉不清楚
20.您认为下面那些方法可以预防蛀牙？（可选多个答案）
✉减少进食次数✉早晚都刷牙✉少吃糖果/甜食
✉补充钙质✉用正确方法刷牙✉刷牙外还用牙线清洁牙齿✉用含氟牙膏刷牙✉定期去医院看牙✉其他方法✉不清楚21.您认为下面那些原因会引起牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）✉没有早晚刷牙✉吸烟✉没有用牙线清洁牙齿✉营养不良/缺乏维生素✉没有用正确方法刷
✉没有定期去医院看牙✉其他原因✉不清楚
22.您认为那些方法可以预防牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）✉早晚都刷牙✉避免吸烟✉刷牙为还用牙线清洁牙齿✉补充营养/维生素✉用正确方法刷牙✉喝凉茶
✉定期去医院看牙✉用药性牙膏✉其他原因
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗？
十分感谢您的合作！。