5842
5841
C 腿监理意见:
5842
符合要求
符合要求
DA
AC
BD
5840
8259
825958408来自60D 腿监理意见:8259
监理工程师：
监理工程师：
监理工程师：
监理工程师：
年月日
年月日
年月日
年月日
隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：翼城南梁 110kV 输电线路工程
致：山西锦通工程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:
∮ 8（ 3127） × ∮8（3127）×10 ∮8（3127）×10 ∮8（3127）×10
10
∮ 8（ 3881） ×
11
∮8（3881）×11 ∮8（3881）×11 ∮8（3881）×11
实测值： ∮ 8（ 3127） × ∮8（3127）×10 ∮8（3127）×10 ∮8（3127）×10
1000×1000 1002×1003 3800×3800 3803×3803
1000×1000 1002×1002 3800×3800 3803×3802
4 砂、石含泥量
砂 5%、石 1.5%、泥块 0.7%
地脚螺栓
设计值：
符合要求 M42×4
符合要求 M42×4
符合要求 M42×4
符合要求 M42×4
或插入角钢
实测值： M42×4
M42×4
M42×4
M42×4
地脚螺栓或插入角
5 钢、主筋规格、数 主筋
量、长度（mm） ±10
设计值：
∮22（3290）× 4 ∮22（2800）× 16
∮25（3290）×4 ∮22（2800）× 16
∮22（3290）×4 ∮22（2800）× 16
∮25（3290）×4 ∮22（2800）× 16
10
地栓箍筋 ±10
∮12（1509）× ∮12（1509）×5 ∮12（1509）×5 ∮12（1509）×5
设计值：
5
∮12（670）× ∮12（670）× ∮12（670）×
∮12（670）×5 5
5
5
∮12（1509）× ∮12（1509）×5 ∮12（1509）×5 ∮12（1509）×5
C 腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员:邢建业 2013 年 8 月 21 日
D 腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员:邢建业 2013 年 8 月 21 日
以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证
序 监理检查内容 号1 土质、岩石性能 2 坑深尺寸（mm）
标准 允许误差（mm） 符合设计要求
D 腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员:邢建业 2013 年 9 月 28 日
以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证
序 监理检查内容 号1 土质、岩石性能 2 坑深尺寸（mm）
标准 允许误差（mm） 符合设计要求
+100、-30
设计值：
检查结果 A 土质 3200
实测值： 3235
B 土质 3200
+3 -5 150 153 70 69 260 260 牢固可靠
+1 +4 150 152 70 68 260 262 牢固可靠
+4 +2 150 152 70 70 260 261 牢固可靠
1 钢筋表面质量
1 1 坑口、坑底清理 2
干净、平直 坑口边 0.5m 内无积土坑底无
杂土杂物
干净、平直 基坑清理干净
+100、-30
设计值：
检查结果 A 土质 2000
实测值： 2040
B 土质 2000
2035
C 土质 2000
2025
D 土质 2000
2025
立柱：-0.8% 立柱、底板断面尺 3 寸（mm）
∮22（3292）× ∮22（3294）×4 ∮22（3295）×4 ∮22（3295）×4
实测值： 4
∮22（2803）× ∮22（2804）× ∮22（2804）×
∮22（2801）× 24
24
24
箍筋 ±10
24
设计值：
∮ 8（ 3881） ×
11
∮8（3881）×11 ∮8（3881）×11 ∮8（3881）×11
实测值：
5
∮12（670）× ∮12（670）× ∮12（670）×
∮12（670）×5 5
5
5
地脚螺栓及钢筋绑扎 主筋：±5
6
（mm）
箍筋：±10
地脚螺栓露出顶面
7
+8、-4
高度（mm）
钢筋保护层厚度
8
-5
（mm）
地脚螺栓
9
±2
小根开（mm）
1 模板支撑质量
牢固可靠
0
+2 +2 设计值： 150 实测值： 151 设计值： 70 实测值： 71 设计值： 260 实测值： 261 牢固可靠
N18 号基础，基础形式（台阶式），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、
水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。
A 腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员:邢建业 2013 年 8 月 21 日
B 腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员:邢建业 2013 年 8 月 21 日
3230
C 土质 3200
3235
D 土质 3200
3240
立柱：-0.8% 立柱、底板断面尺 3 寸（mm）
底板-0.8%
设计值： 1000×1000 实测值： 1003×1003 设计值： 3800×3800 实测值： 3802×3802
1000×1000 1003×1002 3800×3800 3803×3803
（工程建筑套表）隐蔽工程 (基础浇前、支模)签证记录
表及说明
隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：翼城南梁 110kV 输电线路工程
致：山西锦通工程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:
G1 号基础，基础形式（台阶式），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水
泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。
A 腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员:邢建业 2013 年 9 月 28 日
B 腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员:邢建业 2013 年 9 月 28 日
C 腿项目部专职质检员:刘双阳施工队质检员:邢建业 2013 年 9 月 28 日
干净、平直 基坑清理干净
干净、平直 基坑清理干净
干净、平直 基坑清理干净
1 焊接钢筋位置 1 坑中心根开、对角 3 4 线尺寸（mm）
A 腿监理意见:
避开受力最大处，错开布置
螺栓式±1.6‰
设计值：
插入式±0.8‰
高塔±0.6‰ B 腿监理意见:
实测值：
符合要求
符合要求
AB
BC
CD
5840
5840
5840