（三）PDE-4抑制剂
➢ 通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症
➢ 对于存在慢性支气管炎、重度到极重度慢阻肺、既往有急 性加重史的患者，罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的 中重度急性加重发生率下降约15-20% （A类证据）
➢ 罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（A类证 据） ， 但对患者的相关预后，尤其是急性加重方面的作 用还存在争议
评分呼吸困难严重程度0 Nhomakorabea仅在费力运动时出现呼吸困难
1
平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
2
由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
3
在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气
4
因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时 出现呼吸困难
13
CAT
从不咳嗽 一点痰也没有
0 1 2 3 4 5 总是在咳嗽 0 1 2 3 4 5 有很多很多痰
肺实质损坏
•肺泡壁破坏 •弹性回缩力减低
6 GOLD 2013
慢阻肺的诊断要点——临床表现
症状 呼吸困难、慢性咳嗽、 咳痰、喘息和胸闷
病史 危险因素、既往史、 家族史、发病年龄和 好发季节等
体征
肺功能测试
应用支气管舒张剂后 FEV1/FVC<0.70， 表明患者存在持续性气流阻塞
其他检查
慢阻肺的诊断
M2-受体 (–) M3-受体 (+) M3介导Ach，使支气管收 缩，粘液分泌增多
30
茶碱类药物作用机制
➢ 舒张支气管平滑肌 ➢ 强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和
呼吸肌等 ➢ 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用
31 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2008）. 中华结核和呼吸杂志, 2008; 31(3): 177-185.
28
常见β2受体激动剂的药理学特性
受体亲和力
起效速度 支气管舒张作用的 持续时间 激动剂活性
亲脂性
沙丁胺醇
高 快 短 完全激动剂 低
福莫特罗
高
速快效 长长效 完全量激效动剂
中
沙美特罗
高 慢 长 部分激动剂 高
Lotvall J. Respir Med. 2001;95(Suppl B): S7-11.
应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合 分析确定 ➢肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准 ➢用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性 气流受限 ➢存在不完全可逆性气流受限是诊断慢阻肺的必备条件
10
慢阻肺鉴别诊断（1）
哮喘
早年发病（常在儿童期） 每日症状变化大 夜间或清晨有症状 过敏症：鼻炎和/或湿疹 哮喘家族史
GOLD 2011
低风险（A or B）
➢GOLD 1 or 2 ➢0或1次急性加重/年
高风险(C or D)
➢GOLD 3 or 4 ➢≥2 次急性加重/年 (只要出现至少一次由急性加重 导致的住院即可被视为高风险)
20
COPD的分期
急性加重期 稳定期
治疗策略
✓ COPD综合管理
戒烟，尼古丁替代疗法 避免吸入烟雾 职业暴露：强调初级预防的重要性 室内和室外空气污染：采取措施降低或避免 体育活动
充血性心衰
胸部 X 线：心影扩大，肺水肿 肺功能有限制性通气功能障碍而无气流受限
11 GOLD 2013
慢阻肺鉴别诊断（2）
支气管扩张
大量脓痰 常伴细菌感染 听诊粗湿罗音，杵状指 胸部X线、CT：支气管扩张，管壁增厚
肺结核
任何年龄 胸部 X 线：浸润性，结节性、空洞样病灶 微生物检查可确诊 流行地区高发
Brattsand R, et al. Clin Ther. 2003; 25(Suppl C): C28-41.
35
ICS和LABA具有协同作用
ICS
LABA
糖皮质 激素受体
抗炎作用
⊕ ⊕
支气管扩张
增加ß2 肾上腺素受体表达, 保护因ß2 肾上腺素受体长期暴 露于2受体激动剂而引起的受 体功能下调
肾上腺素
沙丁胺醇
福莫特罗
异丙肾上腺素
沙美特罗
特异性
起效速度 作用时间
肾上腺素 异丙肾上腺素
α/β激动剂
β1和β2 激动剂
快速起效 快速起效
短效
短效
沙丁胺醇 选择性β2 激动剂 快速起效
短效
沙美特罗 选择性β2 激动剂 起效慢
长效
福莫特罗 选择性β2 激动剂 快速起效
长效
Diamant Z, et al. Respir Med. 2007;101(3):378-88.
慢阻肺的发病机制
➢炎症机制 ➢氧化应激反应增强 ➢蛋白酶和抗蛋白酶
系统失衡 ➢胆碱能神经张力增高
炎症细胞
炎症介质
•中性粒细胞 •巨噬细胞 •T淋巴细胞 • B淋巴细胞
•LTB4 •IL-8 ,IL-6 •TNF- •TGF-
•嗜酸粒细胞
•上皮细胞
5
慢阻肺气流受限的机制
小气道疾病
•气道炎症 •气道纤维化，气管腔栓塞 •不断增加的气道阻力
再评估急性加重
Risk
(GOLD Classification of Airflow Limitation)
Risk
(Exacerbation history)
4
(C)
3
(D) > 2
2
(A)
1
(B) 1 0
mMRC 0-1 mMRC > 2 CAT < 10 CAT > 10
Symptoms
(mMRC or CAT score))
稳定期COPD的管理目标标
缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况
减少当前症状
预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率
降低未来风险
COPD稳定期的治疗策略
✓ 药物治疗 ✓ 非药物治疗：
康复治疗 氧疗 机械通气支持 外科治疗 姑息治疗 终末期护理和临终关怀等
药物治疗
气管舒张剂 吸入糖皮质激素 联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗 口服糖皮质激素 磷酸二酯酶4抑制剂 甲基黄嘌呤类药物 其他药物治疗：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解 剂等
我国
➢ 2020年第三位死亡原因的疾病 ➢ 诊断率低，只有35.1%的慢阻肺患者被诊断
➢ 病情较重，超过60%的患者肺功能属于GOLD Ⅲ、 Ⅳ级
3
COPD危险因素
✓ 吸烟 ✓ 采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染 ✓ 长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露 ✓ 室外空气污染 ✓ 遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏 ✓ 任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因
34
布地奈德系目前较为理想的ICS
所处部位
亲脂性
气管腔 气道组织内
适中 高
全身
低
临床意义 较快地溶解于粘液中，迅速被气道组织吸收，减 少因纤毛运动和或咳嗽而从痰液被排出的几率 延长在气道内的停留和作用时间，确保长效抗炎
减少在全身组织中的分布和蓄积
Lexmuller K, et al. Drug Metab Dispos. 2007; 35(10): 1788-1796.
由于有肺部疾病，睡眠 相当差
一点精力都没有
注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X，每个问题
只能标记1个选项
14
慢阻肺的评估--气流受限程度
➢ 症状评估 ➢ 肺功能评价气流受限的程度
Stage Ⅰ: 轻度 Stage Ⅱ: 中度 Stage Ⅲ: 重度 Stage Ⅳ： 极重度
GOLD 2013
38
COPD稳定期药物治疗方案
患者
第一选择
SAMA（按需）
A组
或
SABA（按需）
LAMA
B组
或
LABA
GOLD 2013
33
常用吸入型糖皮质激素的亲脂性和亲水性
➢ 布地奈德具有适中的亲脂性和亲水性
布地奈德
丙酸氟替 卡松
糠酸莫米 他松
环索奈德
亲水性（μg/mL)
14
<0.1
<0.1
<0.1
亲脂性 log k’ (0)
2.6
3.1
2.9
3.2
相对亲脂性 K’ (0) BUD=1
1
3.2
2.0
4.0
Brattsand R, et al. Clin Ther 2003; 25(Suppl C): C28-41.
闭塞性细支气管炎
发病年龄较轻、且不吸烟；可能有类风湿关节炎或烟 雾接触史、CT在呼气相显示低密度影
弥漫性泛细支气管炎 亚洲人群，大多数为男性非吸烟者；有慢性鼻窦炎；
(DPB)
胸片和HRCT 弥漫性小叶中央结节影和过度充气征
12 GOLD 2013
mMRC 呼吸困难评分
Modified Medical Research Council Dyspnea Scale
➢ 只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风 险
16 GOLD 2013
慢阻肺评估--合并症
当伴有以下合并症时，慢阻肺患者的风险增加：
➢ 心血管事件 ➢ 骨质疏松 ➢ 呼吸道感染 ➢ 焦虑和抑郁症 ➢ 糖尿病 ➢ 肺癌
这些合并症可分别影响患者的住院和死亡
17 GOLD 2013
慢阻肺综合评估
（一）支气管舒张剂
β2受体激动
M胆碱受体 拮抗剂
茶碱类
26
β2 -肾上腺素受体激动剂的药理作用
➢ 松弛气道平滑肌 ➢ 抑制肥大细胞和中性粒细胞释放炎性介质 ➢ 减少血管渗漏，减轻组织水肿