2.如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物，及时告知医生，防止 胃肠道出血的发生，遵医嘱予禁食和使用止血药物，必 要时行胃肠减压
3.加强做好口腔护理。Fra bibliotek呼吸模式的改变 与呼吸机的使用有关 密切观察患者呼吸频率、节律及深度的变化以及有无自主呼吸 2、 保持病房空气新鲜流通，并保证抗生素的合理使用。 3、予以q2h翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物并根据痰的化验结果合理使用抗生素 4、 熟练使用呼吸机，及时处理各种报警，根据监测血气和胸片报告，调整呼吸机参数。 5、做好气管切开护理，护理过程中应严格无菌操作。若切开处渗血渗液较多应及时更换 6.每班检查气囊是否充足，观察呼吸机的使用情况，及时处理呼吸机各种报警 情况，观察呼吸机管路有无折叠弯曲，及时倾倒积水罐中的冷凝水。 7.每日用250mg/L的有效氯擦拭呼吸机表面，每日清洗过滤网，并吹干后使用，每周更换呼 吸回路和湿化罐，若呼吸机使用完毕，应及时做好终末消毒，使呼吸机处于备用状态。 8.保持气道的湿化，每日更换无菌用水。
4、13 X片示：右下肺炎症，右侧少量胸腔积液 可能
一 肺部感染 与肺部炎症及长期卧床四肢无活动机体抵抗 力下降有关
二 清理呼吸道无效 与意识障碍、痰液粘稠无力咳痰有关 三 自理能力缺陷 与肢体无活动有关 四 营养失调 低于机体需要量 与消化功能下降 进食量少有
关 五 进食模式的改变 留置胃管有关 六 呼吸模式的改变 与呼吸机的使用有关 七 排便异常 与长期卧床，肠蠕动减少有关 八 皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，肢体无活动有关 九 废用综合症 与患者无意识四肢无活动有关
D-二聚体：9.11ng/ml，电解质：钾 3.6mmol/l， 钠 149mmol/l，氯 99mmol/l，空腹血 糖:7.2mmol/l，肝功能：ALT 14U/L，AST 20.0U/L,肾功能：Cr 52umol/l，胆碱酯酶 5483U/L,心肌酶谱：CK-MB 0.492U/L，肌钙蛋白T 0.011ng/ml,MYO 159.7ng/ml，血气分析：PH 7.29，PCO2 8.29KPa，PO2 27KPa，HCO325.5mmol/L，BE 1.2，血氨9umol/L,心电图：窦 性心动过速；偶发房性早搏；偶发室性早搏；胸 部CT（2231462）：两侧胸腔少量积液。右肺中叶、 左肺上叶下舌段及两肺下叶基底段纤维增殖灶。
况。 3.密切观察患者皮肤皱褶等情况。 4.定时监测血常规、生化，了解营养情况。
六 进食模式改变 留置十二指肠有关
1.鼻饲前应先回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次 150~200毫升为宜，速度宜缓慢，以防止胃反射性引起脑 水肿、颅高压。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结 束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。
清理呼吸道无效 与意识障碍、分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关 1. 保持病室空气新鲜，有合适室温和湿度，以充分发挥上呼吸道
自然防御功能 2. 采取舒适体位，床头抬高30-40° 3. 呼吸机辅助呼吸患者应注意湿化和温度。 4. 患者为无力咳痰者，定时翻身，拍背（方法）促使痰液排出，
并使用吸痰装置吸痰法（可适当使用雾化），及时清除呼吸道 内的痰液。 5. 供给充足的营养及 饮水。
有导管脱落的危险 与各种管路留置护理不当有关
1.每班检查各管路的固定情况，置管深度并及时记录。 2.翻身时勿牵拉管路，如患者躁动，适当使用约束带约束患 者的肢体，也可遵医嘱使用镇静药物。 3.做好心理护理，告知患者留置管路对疾病的重要性。
有窒息的危险 与痰液多有关
1.密切观察患者面色、口唇有无紫绀及痰液的性质，并详细 记录，及时发现窒息先兆。痰液、血液不能排除者，需辅 助吸痰。痰多粘稠而无力咳出的患者应鼓励多饮水，或予 以雾化，以利于痰液排出。
别名：甲基三唑安定、三唑安定、佳乐定
属苯二氮卓类药物，临床常用于焦虑、紧张、激 动，也可用于催眠或作为抗惊恐药，并能缓解急 性酒精戒断症状。口服吸收迅速与完全。对有精 神抑郁患者应慎用。
中毒的临床表现：
中枢神经系统抑制较轻，主要症状是嗜睡、头晕、 言语含糊不清、意识模糊、共济失调、体温降低、 反射减退，偶发急性肌张力障碍，但很少出现死 亡。老年体弱者可发生晕厥。同时摄取其他中枢 抑制药、吗啡或乙醇时可使其毒性增加
泌尿系统感染 与留置导尿有关
1. 遵医嘱正确合理使用抗生素，积极治疗原发疾病。 2. 保持床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。 3. 密切观察生命体征，做好会阴护理。 4. 各项操作严格无菌操作，防止各种管路的逆行感染，每
周更换集尿袋，集尿袋应低于膀胱，防止逆行感染。 5. 按需留取尿培养。
2.观察患者的心电监护、心率及心律.如有异常，应及时通 知医生。
3遵医嘱使用抗生素、化痰药对症处理。
知识缺乏：患者及家属缺乏与疾病相关的知识
1.评估病人及家属对疾病知识的认识程度和接受知 识的能力；
2.向患者及家属宣教感染性休克、呼吸衰竭、重症 肺炎的基本知识及治疗的难度，避免各种诱发因 素。
告知家属进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣，有 呼吸道感染的家属避免进入ICU
七 排便异常 与长期卧床，肠蠕动减少有关 1.观察大便的情况，次数、形状、颜色 2.增加粗纤维的摄入，鼓励及协助患者做床上翻身等活动 3.如有便秘可遵医嘱使用通便药物，按摩腹部等；
八 皮肤完整性受损 与长期卧床，肢体无活动有关（患者为带入压疮）
1.给予q2h翻身拍背，定时按摩受压部位 2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。 3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺激皮肤 4.压疮部位保持敷料干燥清洁，及时给与换药 5.加强营养物质的摄入，增加抵抗力
胸主动脉及冠状动脉钙化。附见：肝硬化； 肝脏多⒛倚栽睢Ｍ仿瑿T：老年脑。两侧基底 节区及右侧额顶叶皮层下腔隙性脑梗塞。予 可拉明、纳洛酮、兰索拉唑、醒脑静等药物 治疗，患者症状未缓解，入留观、心电监护、 氧疗，现为进一步诊治，拟“药物中毒、高 血压病、肺炎”收入ICU。患者自本次发病以 来神志清，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可， 大便如常，小便如常，体重未见明显下降。
入院时间： 2017年4月13号
床位医生： 姜##
入院诊断： 1、阿普唑仑片过量
2、肺部感染
3、脑梗后遗症
4、高血压
患者近2年来有情绪不稳定，兴趣缺乏，悲观绝望，终日 唉声叹气，生活上缺乏积极性，入睡困难，长期服用阿普 唑仑（1#qn）下入睡，有自杀倾向。患者家属代诉2天前 （2017-4-11 21：00左右）因入睡困难下自服50粒左右安 眠药，于第二天（4.12）早晨家属呼之不应，意识不清，无 特殊气味，无口唇发绀，无发热寒战，无恶心呕吐，无垂 涎，无口吐白沫，无四肢抽搐，无扑翼样震颤，无大小便 失禁，遂家属120送至我院急诊(4.12 7:00)就诊，查 2017-4-12血常规：RBC 4.19×10^12/L，Hb 129g/l，WBC 11.5×10^9/L，PLT 172×10^9/L，N 87.1%，CRP 2.6mg/L，凝血试验：PT 11.4s，APTT 25.2s，
二知识缺乏 缺乏相关疾病的知识 三深静脉血栓形成 与长期卧床，肢体无活动有关 四泌尿系统感染的可能 与留置尿管有关 五有导管脱落的危险 与各种管路留置护理不当有关 六有感染的可能 与患者无力排痰、长期卧床、留置
导尿、血尿有关 七有窒息的可能 与患者痰液 血凝块，不易吸出有关 八知识缺乏 与患者及家属缺乏与疾病相关的知识 九 潜在并发症：
嘉定区中心医院重症监护室
1
基本资料
2
病史介绍
3
异常化验
4
护理诊断
5 护理措施 6 健康教育
嘉定区中心医院重症监护室
药物中毒概念 用药剂量超过极量而引起的中毒。误服或服药过
量依据药物滥用均可引起药物中毒。常见的致中 毒药物有西药、中药和农药
该患者因误服过量的阿普唑仑片而引起药物中毒
阿普唑仑片
2. 解释常用药物的作用，副作用，各种护理操作前向患者做好详细的解释工 作。
3.解释疾病产生的原因，发生发展，现在的治疗水平 4. 加强患者的健康宣教
有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床活动减少有关
1.密切观察肢体皮肤情况，注意有无紫、红、肿。 2.注意肢体皮肤温度有无变化。
3.遵医嘱必要时使用活血化瘀药物。
现为入院16天，进过治疗目前患者病情好转，神 志清，遵医嘱给予出院，在家继续休养
4、21导管：鲍曼/溶血不动杆菌

凝血：D-二聚体4.82mg/l

生化：白蛋白31.1g/l

血常规：红c3.31*10^12

c反应蛋白35.5mg/l
4、13 BNP：2264pg/ml
4、13 四肢血管彩超：双侧下肢动脉硬化 伴斑块形成
不良反应：
常见的不良反应，嗜睡、头昏、乏力等，少数人 有口干、精神不集中、多汗、心悸、便秘或腹泻、 视物模糊、低血压。
大剂量偶见共济失调、震颤、尿潴留、黄疸。有 成瘾性，长期应用后，停药可能发生撤药症状， 表现为激动或抑郁
床
位： +2床
姓
名： 骆##
性
别： 女
年
龄： 88岁
住 院 号： 1709895
6.严格、细致床头交接，查看病人全身皮肤情况并做好记录。
十一 废用综合症 与四肢无活动有关
1.认真做好基础护理和生活护理
2.保持患者肢体功能位及舒适卧位及早进行各关节各方向的 被动运动，幅度由小到大，保持关节韧带的活动度，防止 肌肉萎缩。
3.保持肢体的功能位置。
知识缺乏 缺乏相关疾病的知识
1. 做好患者的心理护理，经常与病人交换对疾病的看法。树立战胜疾病的信 心
6. 观察痰液的色、质、量以及正确留取标本，做痰药敏试验
自理能力缺陷 与肢体无活动有关
1、及时满足患者的生活需求； 2、认真做好各种生活护理、基础护理； 3、认真做好各管路护理，保持各管路引流通畅