澳大利亚和新西兰成年人及儿童脑炎诊治指南解读赵森;张松;宋宁;贾伟华;袁胜芳;郭宪立【摘要】Encephalitis is a complex neurological syndrome caused by inflammation of the brain parenchyma. Due to the variety of causes,broad differential diagnosis,rapid progression of the disease,frequent need of intensive supportive management,and the lack of effective therapeutic means of a variety of primary causes,the diagnosis and treatment of encephalitis are still huge challenges.In 2015,Australian Society of Infectious Diseases (ASID), Australasian College of Emergency Medicine (ACEM),Australian and New Zealand Association of Neurologists (ANZAN)and Public Health Association of Australia (PHAA)jointly formulated consensus guidelines for the investigation and management of encephalitis in adults and children in Australia and New Zealand,this is by far the latest regional expert consensus on the diagnosis and treatment of encephalitis.This guideline was established based on the previous European and American guidelines of encephalitis and integrated the latest progresses of encephalitis in recent years,theepidemiology,etiology,diagnosis,differential diagnosis,treatment and comprehensive management of encephalitis were illustrated systematically.We are here to interpret the guidelines,in order to provide references to Chinese doctors for management of encephalitis more better.%脑炎是由脑实质炎症引起的一种复杂的神经综合征。
由于脑炎的病因多种多样、鉴别诊断复杂、病情进展迅速、常需加强支持治疗、且对多种原发病因缺乏特效治疗手段，使得脑炎的诊治成为挑战。
2015年，澳大利亚感染病学会、澳大利亚急诊医学会、澳大利亚新西兰神经科医师联合会、澳大利亚公共卫生学会联合制定了澳大利亚和新西兰成年人及儿童脑炎诊治指南，这是迄今为止最新的关于脑炎诊治的区域性专家共识。
该指南在欧美指南的基础上，综合了近年来脑炎研究的最新进展，在脑炎的流行病学、病因学、诊断、鉴别诊断、治疗及综合管理方面进行了系统的阐述。
我们在此对该指南予以解读，以期为中国医师诊治脑炎提供参考。
【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2016(031)012【总页数】7页(P1370-1376)【关键词】脑炎;诊断;治疗;专家共识【作者】赵森;张松;宋宁;贾伟华;袁胜芳;郭宪立【作者单位】河北医科大学第二医院感染性疾病科，河北石家庄 050000;河北医科大学第二医院神经内科，河北石家庄 050000;河北医科大学第二医院感染性疾病科，河北石家庄 050000;河北医科大学第二医院感染性疾病科，河北石家庄050000;河北医科大学第二医院感染性疾病科，河北石家庄 050000;河北医科大学第二医院感染性疾病科，河北石家庄 050000【正文语种】中文【中图分类】R512.31脑炎是由脑实质炎症引起的复杂疾病，常难以治愈。
脑炎的诊断很少通过脑活检来确诊，而是通过急性中枢神经系统(CNS) 功能障碍、发热和(或)脑脊液(CSF)炎症表现和(或)神经影像学表现来确定。
脑炎表现多样，可能的病因很多，多数情况下不能明确病因，与其他脑病的鉴别诊断较为困难。
脑炎缺乏特异性治疗手段，病死率和致残率高。
世界范围内脑炎的诊治水平参差不齐。
2008年，美国感染病学会颁布了第一个脑炎诊治指南[1]，2012年，英国感染病学会、英国神经科医师学会、英国儿科学会过敏、免疫和感染学组共同颁布了儿童及成年人疑似病毒性脑炎的国家诊治指南[2-3]，2015年，澳大利亚感染病学会、澳大利亚急诊医学会、澳大利亚新西兰神经科医师联合会、澳大利亚公共卫生学会联合制定了澳大利亚和新西兰成年人及儿童脑炎诊治指南，这是迄今为止最新的关于脑炎诊治的专家共识[4]。
该指南在原有指南的基础上，综合了近年来脑炎研究的最新进展，在脑炎的流行病学、病因学、诊断、鉴别诊断、治疗及综合管理方面进行了系统的阐述，强调了一些脑炎诊治中的关键性问题：①应该进行哪些一线检查？②根据临床特征、危险因素和影像学特征，应考虑哪些病因？③应该安排哪些检查以确定脑炎的常见病因？④何时考虑经验性抗生素治疗和免疫调节治疗？⑤脑组织活检在脑炎诊治中的作用如何？我们对该指南予以解读，以期为中国医师诊治脑炎提供参考。
在澳大利亚，脑炎年住院率约为5.2/10万人，病死率约为4.6%。
男性、年龄小于9岁或大于60岁者住院率最高[4]。
2000～2010年美国脑炎年住院率约为7.3/10万人。
以女性居多，<1岁和>65岁者年住院率分别为13.5和14.1/10万人，其中约50%的脑炎患者病因不明，病因明确者中病毒感染约占48.2%，最常见的病毒为疱疹病毒、弓形虫和西尼罗河病毒，病死率约为5.6%[5]。
加拿大脑炎年住院率约为5.2/10万人，全因脑炎估计的粗发病率约为4.3/10万人每年。
<1岁婴儿和>65岁老年人的发病率分别为年龄在20～44岁成年人的3.9和3倍，其中50%的脑炎患者病因不明[6-7]。
最新英国的脑炎年发病率约为5.23/10万人[8]。
意大利脑炎年住院率约为5.88/10万人，其中55.6%病因不明，病毒性脑炎约占40.1%，其中单纯疱疹病毒(HSV)是主要的病因[9]。
我国目前缺乏针对脑炎的流行病学数据，来自广西贵港的调查显示从2007年6月至2012年，急性脑膜炎/脑炎综合征(AMES)、日本脑炎、其他病毒、细菌和真菌性AMES的年发病率分别为12.55、0.58、4.57、0.45和0.14/10万人，检出前3位的病毒为肠道病毒、腮腺炎病毒和乙型脑炎病毒，常见细菌为链球菌属和葡萄球菌属，常见的真菌有新型隐球菌[10]。
国际脑炎联盟脑炎的定义(表1)：需要存在持续至少1天的精神状态的改变，除外其他原因引起的脑病(表2)。
确诊需要满足以下标准：CSF中细胞增多、神经影像学和脑电图(EEG)变化符合脑炎、癫痫发作、神经系统新发病灶。
值得注意的是，个别病例可不出现脑炎的典型特征，如头痛、发热和CSF细胞增多。
多种病原微生物感染可引起脑炎，但临床表现多无特异性。
其中病毒感染在脑炎中最为常见，免疫介导性脑炎高达1/3，越来越多的免疫介导性脑炎被我们熟知，包括急性播散性脑脊髓炎(ADEM，主要见于儿童)、抗体介导性脑炎，如抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)和抗电压门控钾通道(VGKC)复合物脑炎、副肿瘤性边缘性脑炎等，见表3。
病因随年龄、免疫状态、地理位置、气候和病原体的流行情况而变化，随着时间的推移、免疫接种的差异、行为的变化而变化，因此需要改进检测方法以发现新的病原体。
导致脑炎最常见的病原体包括HSV、水痘带状疱疹病毒(VZV)、弓形体和肠道病毒等。
近几十年来，弓形体、HSV、麻疹相关脑炎和亚急性硬化性全脑炎(SSPE)的病死率逐渐下降。
脑炎常常不能通过实验室检查来确诊。
在一项来自澳大利亚的回顾性研究中，几乎70%的病例不能明确病因。
严格执行全面系统的检查有助于明确病因，但在许多情况下，病因仍然不能确定。
在澳大利亚，包括亨德拉病毒、澳大利亚蝙蝠狂犬病病毒(ABLV)、墨累谷脑炎病毒(MVEV)和西尼罗河病毒(WNV)等地方病毒应作为可能的病原予以关注，同时还应考虑到其他病原体如日本脑炎病毒(JEV)、肠道病毒71(EV71)、登革热和尼帕病毒。
新西兰与澳大利亚的主要差异是目前尚没有地方性黄病毒、也不存在亨德拉病毒、ABLV和Q热病流行。
当不明原因脑炎群集发生时，应考虑新的病原体感染，特别是病毒，或应考虑到病毒或疾病的地理分布发生了变化。
专家一致认为，CNS标本中检出病原体与脑炎之间有着强有力的因果关系，CNS之外检出的病原体不能确定一定是脑炎的致病因素。
特定时间检出CSF特异性抗体阳性与脑炎的因果关系强于血清中检出特异性抗体，特别是单一样本。
根据获得证据的水平，因果关系可分为确认/确定、可能或疑似。
感染病原学调查需要来自多个部位的标本，重复取样用于病原体鉴定及特异性抗体检测，以免漏诊，特别是当存在两种或更多种潜在的病原体和(或)自身抗体时。
全面的病史采集对诊断是至关重要的。
应追问意识状态改变、认知、行为或人格改变、癫痫发作、虚弱、运动障碍、感觉异常等症状的起病及进展情况，并对发病部位进行记录。
详细记录当前或近期的发热、头痛、皮疹或任何其他前驱疾病，呼吸道或胃肠道症状可能提供病因诊断的线索。
详细追问暴露史，包括疾病接触史、免疫接种史、旅游史、蚊虫叮咬史、动物暴露史，包括野生动物、家畜、宠物等，职业和户外活动史，如远足、野营、水上运动等。
应向公共卫生当局咨询传染病(如黄病毒和其他虫媒病毒、肠道病毒)的季节性流行情况。
危险因素包括年龄、免疫接种史和免疫状态，如免疫抑制治疗、免疫缺陷病毒(HIV)感染等，见表4～6。
体检应包括对意识水平的客观评估，寻找癫痫发作尤其是微小癫痫发作、脑膜刺激征、异常运动(如舞蹈病、帕金森综合征样表现)、肌无力、感觉缺失和颅神经受累(包括耳聋和嗅觉丧失)，注意任何局灶性发现和提示其他诊断的特征性表现。