三类人员安全生产考核合格证书注销申请表
姓名
XXX
性
别
男
出生年月
1990.3
身份证号码
工作单位
湖南XX建筑有限公司
联系电话
证书类别
■A(企事业主要负责人)□B(项目负责人)□C(专职安全生产管理人员)
证书编号ห้องสมุดไป่ตู้
湘建安A（2017）0000000
核发时间
2017.7.11
注销原因
工作单位变更
注销诚信
声明
此注销手续已经本人同意并核实，保证其真实性，如有不实以及因此造成的一切后果由本人承担。
注销人签名：
年月日
所在单位意见：
经办人：
单位：（公章）
年月日
市、县（市）级建设行政主管部门或省有关厅局意见：
经办人：
单位：（公章）
年月日
备注：
注：注销手续需提供三类人员证书原件和复印件；本表式和附件资料一式二份。