公路路政管理审批表
申请单位
法人代表
单位地址
经 办 人
联系电话
邮政编码
施工单位
资质等级
申请时间
年 月 日 时至 年 月 日 时
线路桩号
线路km+m至km+m
申请项目
长
பைடு நூலகம்（米）
宽、直径
（米）
高、深
（米）
数量
（ ）
时间
（ ）
占用公路、用地
挖掘公路、用地
公路接道
设置非交通标志
埋设、穿跨越管线
砍伐、修枝行道树
申请理由：
三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可发放许可证。
四、本表申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用。今后，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。
五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收。
六、涉及公路行业以外的其他部门的审批手续，由申请方自行协调办理。
七、填写本表须用蓝色或者黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。
第二页（背面）
第三页
申请单位（章）
年 月 日
安全措施：
负责人：联系电话：
第一页（正面）
公路路政管理审批表
公路经营
（公司）
意见
签字：
年 月 日（章）
公安交警
部门
审批意见
签字：
年 月 日（章）
备 注
填表须知:
一、本表申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。
二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予审批。