手术安全核查表
表单编码版本号
科室床号姓名性别年龄 ID号
手术日期初步诊断麻醉方式
拟行手术名称手术部位标识者签名
一、麻醉前核查（麻醉师主持）：
人员陈述内容执行操作确认(√) 标准
麻醉医师所有人准备执行麻醉前安全核查好的
护士持核查表、麻醉师持病
历、停止所有活动
巡回护士所有人仪器、设备安全核查好的
共同确认仪器、设备、物品
等
仪器设备
齐备完好
巡回护士麻醉医师手术医师请核实患者姓名、ID号、陈述患者姓名
ID号、口头确认
持核查表、持病历查看手术
知情同意书核对腕带
正确的患者
巡回护士麻醉医师手术医师请确认麻醉方式
陈述麻醉方式
共同查看麻醉知情同意书正确麻醉方式
巡回护士麻醉医师是否存在气道困难/误吸风
所需设备/辅助人员到位
查看设备/辅助人员安全防范
巡回护士麻醉医师手术医师
请确认手术及麻醉关注点
陈述手术关注点、陈述麻醉关注点
安全防范
巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术名称及部位标识、口头确定手术名
称及标记位置、口头确认
三方共同查看手术部位标识
□左□右
□中□无
正确手术、正确
手术部位
巡回护士
手术医师
请核实手术名称及部位标识、口头确定正确手术体位
巡回护士麻醉医师请问是否有过敏史
陈述过敏清单
共同查看病历既往史□无□有安全防范
巡回护士
麻醉医师
检查静脉通道口头确认查看静脉通路通畅
巡回护士麻醉医师手术医师请确定术前抗生素、陈述完整的抗生素名称和
时间口头确认
术前30分给予抗生素、查看
皮试结果及抗生素医嘱
□是□否安全防范
巡回护士
手术医师
请问是否需要体内植入物陈述所需植入物共同查看植入物□是□否安全防范人员麻醉医师手术医师手术医师时间
签字年月日时分
二、手术前查看Time-out（手术医师主持）：
人员陈述内容将要执行确认(√) 标准
麻醉医师所有人准备执行麻醉前安全核查好的
护士持核查表、麻醉师持病
历、停止所有活动
所有人好的停止所有的活动和音乐
巡回护士麻醉医师手术医师请核实患者姓名、ID号、陈述患者姓名及ID
号、口头确认
查看或扫描患者腕带
查看手术知情同意书
确定正确的患
者
巡回护士手术医师麻醉医师确定手术名称以及预计手术时间、陈述手术名
称、手术时间 h 、口头确认
审核手术知情同意书
确定正确的手
术
巡回护士手术医师麻醉医师请核实手术部位标识、口头确定手术标记位
置、口头确认
三方共同查看手术部位
□左□右
□中□无
确定正确的手
术部位
巡回护士
麻醉医师手术医师请确定影像学资料、口头确认、口头确定
读出患者姓名、ID号、查看
知情同意书并确认、确认影
像学资料与手术部位一致
确定正确的影
像/结果
巡回护士
手术医师
请确认植入物、陈述所需植入物共同核查植入物□是□否合适的植入物
巡回护士手术医师请查看手术物品灭菌特殊用药：□无□有查看物品灭菌时间
无菌物品合格
用药齐备
人员术者麻醉医师巡回护士时间
签字年月日时分
备注：术者可于手术后补签（不允许代签）
三、离开手术室前查看（巡回护士主持）：术后手术名称：
人员陈述内容将要执行确认(√) 标准
巡回护士所有人请确认管路、口头确认检查各种管路
管路通畅
位置正确
巡回护士所有人请确认手术标本、口头确认
查看手术标本、查看病
理申请单
标本份数
申请单份数
巡回护士
所有人
查看皮肤完整性、口头确认查看皮肤完整性□是□否
巡回护士所有人确认医疗设备有无故障、口头确认查看医疗设备
□有故障
□无故障
巡回护士麻醉医师手术医师请确认患者去向
□恢复室□病房□ICU □留观室□离院
选择合适的治
疗场所共同确认
人员麻醉医师手术医师手术医师时间
签字年月日时分
手术间其他人员备案：
查看人员术者第一助手巡回护士麻醉医师姓名（正楷书写）
签字
进入手术间室他人员备案：
科室（单位）
姓名（正楷书写）。