在校学习、行为、交友等情况
留守儿童帮扶记录表
日 期
内 容
留守童心理辅导记录表
日 期
内 容
留守儿童学期评定表
学 习 成 绩
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向
XX学校
关爱留守儿童健康成长
档 案
留守儿童名称：
班 级：
班 主 任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址
家庭成员
关系
姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
父亲
母亲
现监护人姓名
关系
现 居 住 地
联系电话
帮扶老师姓名
职 务
所教学科
年 段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
家庭情况（如经济、周边环境等）