xxx乡村医生签约服务记录本
服务方式：医生主动上门进行签约服务□群众主动到医生处进行签约□签约类型：主要服务项目：是□否□附加服务项目：类
签约人员姓名：联系电话：
家庭住址：镇（乡）村组
家庭成员资料
村卫生室签约医生：
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签约起止时间：20 年月日---20 年月日
xxx乡村医生家庭签约服务项目及收费标准
注：1、主要服务提供给所有签约家庭；2、附加服务是在签订主要服务协议的基础上附加服务项目；如选择多个附加项目，附加项目的费用可享受九折优惠；3、附加服务中三类服务如需增加活血化瘀人数及次数，按照每人每次
100元相应增加签约费用，累计费用可享受九折优惠；4、该项目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。

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一般诊疗费个人部分免收记录
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日服务地点：上门/村卫生室/其他
服务内容：
服务对象签字：
xxx乡村医生家庭签约服务记录
服务对象：服务时间：年月日
服务地点：上门/村卫生室/其他服务内容：
服务对象签字：。