受理时间： 领卡时间：
社保经办人： 领卡人：
联系电话：87706651 联系电话：
特别提示：
1、本表加盖单位公章和填写单位编码后，医保局方可受理。 2、 “备注”栏请填写制卡原因。 3、填报本表后，须缴纳制卡成本费，工作人员受理本表七个工作日后方可取卡。 4、此表是单位制、领卡重要凭证，在未领取社保卡前，请妥善保管此表。 5、取卡时须带上本表和领取人身份证原件及复印件。
成都市人力资源和社会保障局
成都市社会保险卡制作申请表
单位名称（盖章） 单位编码
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
制卡数量： 领卡数量：
个人编码
姓名
备注
序号 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ28 29 30
个人编码
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