行政区划 隶属关系 主管部门 开户银行 银行帐号 其他 破产、撤消□ 新单位编号 新单位名称 ★新立户单位填写单位登记表 ★填写人员增减变更审核表 在职 退休
原单位公章： 单位经办人 医保中心审核人
新单位公章： 联系电话 医保中心审核负责 人
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单位信息变更登记表
变更日期： 年 月 日 变更后事项 单位编号 单位名称
组织机构代码
（一）变更类型：单位基本信息变更 原登记事项 单位编号 单位名称
组织机构代码
地址 法人代表 （负责人）
医保经办人

地址 姓名 电话 姓名 电话 法人代表 （负责人）
医保经办人
姓名 电话 姓名 电话
行政区划 隶属关系 主管部门 开户银行 银行帐号 其他 （二）变更类型：合并□ 原单位编号 原单位名称 合并后单位信息 被分立人员信息 被分立人员人数 分立□