• 有效预防措施： 1. 充分游离 2. 吻合角度 3. 肛管减压
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• 3、操作技术上的误差是导致吻合口瘘最主 要 的因素。在应用吻合器进行吻合时如果 荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过大， 可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻合器 收紧时中心偏位均可造成吻合不满意，形 成吻合口瘘。
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• 4、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中是造 成吻合口瘘的一个可能因素，尤其是在低 位吻合术的病员中，为此术后宜留置引流 管以保持盆腔内无积液或积血，如用负压 吸引压力不宜过高，引流管的侧孔也不宜 过大，以肠壁组织吸入后拔管时反而引进 损伤。
中流量瘘：指每日流出肠 液量200～500ml
低流量瘘：指每日流出肠 液量少于200ml
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危险因素
男性 高龄 肥 胖
中低位直肠
（10cm，尤其 5cm下）
术前
营养不良 吸 烟 低蛋白
术前行新辅助 放化疗
贫血 肠道准 备 糖尿病史
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危险因素
• 术中： 手术时间
术中出血量 吻合口位置 吻合口张力 吻合口血运 其他：主刀技术 吻合器械
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
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2、吻合口张力是导致吻合口瘘的另一重要原 因。腹膜返折平面以下直肠在解剖学上的 一大特点是缺乏浆膜层的保护，因而对张 力的耐受性极差。这是直肠低吻合后更易 发生吻合口瘘的一大因素。
术后早期（术后4-5d）吻合口瘘部分因此原 因引起。
Eckmamn C, et al. Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128-133.
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造成吻合口张力的原因有二：
• 其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合； 其二是术前肠道准备欠佳，术后大量粪汁 自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对 吻合口产生张力。
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危险因素 •术后
非甾体抗 炎药使用
贫血
血糖控制 低蛋白
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危险因素
• 争议
腹腔镜 vs 开腹
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欧洲 COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与 开腹手术组分别为 12.58% (58/461) 和 10.42%(25/240)，两者比较，差异无统计学 意义 (P>0.05)。
患者的临床资料，吻合口漏的发生率为 4.51% (42/931)。 • 我科2017年3月份发生吻合口瘘7例（目前在院6例）
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按部位分
高位瘘：包括胃、十二指肠和距 十二指肠空肠悬韧带100cm 以内的空肠瘘
低位瘘：在十二指肠空肠悬韧带 100cm以下的小肠瘘和结
肠瘘
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按流出的流量分
高流量瘘：指每日空腹流出 肠液量超过500ml
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2、营养不良：最常见的病理生理改变。 肠液丢失→大量消化酶和蛋白质的丧失、 机体免疫能力降低→并发症的发生→负 氮平衡、贫血、低蛋白血症→恶液质、 机体脂肪和肌肉的大量消耗→死亡
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3、消化液腐蚀及严重感染 由于大量含消化酶的肠液的外溢，瘘口
周围皮肤长时间被消化液侵蚀，极易发生糜烂、 感染和出血，大多数肠瘘在形成过程均并发局 限性或弥漫性腹膜炎，并发腹壁深部和腹腔内 脓肿、脓毒败血症。
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3、瘘管形成期 大多发生于肠瘘发病后1～2月。 引流通畅，腹腔脓肿缩小，瘘管形成。感染基本 控制，营养状况逐渐恢复，全身症状较轻甚至消 失，仅留有瘘口局部刺激症状及肠粘连表现。
4、瘘管闭合 瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合，病 人临床症状消失。
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辅助检查
（一）实验室检查
1、血常规：可见贫血，感染时WBC及中性粒细 胞计数明显升高，严重感染时出现中毒颗粒及 血小板计数下降。
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临床表现
1、腹膜炎期 多于腹部手术后3～5天 （1）局部 消化道症状
体表创口 见脓液、消化液、肠 内容物及气体流出
周围皮肤腐蚀 红肿、糜烂、剧 痛，甚至继发感染， 破溃出血
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注意观察瘘口排出物的性状
高位肠瘘－漏出液中往往含大量的胆汁、胰液等， 日排出量大，多呈蛋花样或米黄色、稀糊状，刺 激性强，腹膜刺激征明显，全身反应重； 低位肠瘘－排出量小，刺激性弱，但其内含有粪 渣，不利于引流，而细菌量大，可造成严重的腹 腔感染。
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Meta分析中，腹腔镜组吻合口 漏发生率为 7.6%，而开腹手术 组为 8.9%，两者比较，差异无 统计学意义 (P>0.05)
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（一）、吻合口瘘的原因
吻合口瘘的原因较多，常常并非由单一因素 造成。 1、血供障碍 良好的血供是保证吻合口 愈合的必要条件，如果吻合口缺血，必然 影响其正常愈合。 术后7d左右发生吻合口瘘多由于血运障碍 引起。
2、肝功能检查：白蛋白下降，肝酶谱升高及胆 红素升高。
3、血清电解质：低钾、低钠、微量元素缺乏 4、营养不良者，出现总淋巴细胞计数下降，反
映营养状态的短半衰期蛋白质下降。
术后吻合口瘘
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定义
• (1)胃肠道吻合处肠壁完整性的缺失，造成 肠腔内外空间的相通。 大多数发生在术后3-12d。
• (2) 吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。
国际直肠癌研究小组 (ISREC) ； 2009
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流行病学
• 国外文献报道1% - 19% • 国内文献5%-10% • 池畔回顾2000 年-2012 年 931 例直肠癌保肛手术
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• 5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合口瘘的危 险因素。
• 6、全身状态和糖尿病 患者的全身状态与吻合口愈合有较大关
系，如贫血，低蛋白血症，高龄，特别 是 糖尿病对吻合口影响极大，如术前未能诊 断，合理处理，非常容易形成吻合口瘘。
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病理生理
1、水和电解质、酸碱平衡的紊乱：高位瘘表 现较严重，失液量可达每日7000ml，若未 得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、 肾功能衰竭、循环衰竭和休克等；电解质的 丧失因肠瘘的部位不同各异。
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（2）全身 体温升高 休克 水、电解质及酸碱平衡失调 脓毒血症 多系统多器官功能衰竭
23Βιβλιοθήκη 2、局限性腹腔内脓肿期 多发生于瘘发病后7～10 天。病人除了继续表现为发热外，尚可因脓肿所 在部位的不同而表现为恶心呕吐、腹泻、里急后 重等，腹部体检可触及压痛性包块；瘘口排出大 量的脓性液体甚至脓血性液体。若腹腔冲洗和引 流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻。